肿瘤资讯：本次《NCCN消化系统肿瘤临床实践指南》中文版主要来自英文版的翻译，有没有中国化的、自己的内容？对于中国临床工作的指导意义有哪些？
季加孚教授：在疾病治疗方面，对我们来说最重要的是学到其他国家如何来制订治疗疾病的规则。世界范围的共识就是制订的指南必须有循证医学支持，而支持来源于前瞻性、大样本、多中心的临床研究。但合作恰恰是我们的一个弱项，所以在此呼吁我们的专家学者进一步加强合作。
我们选择NCCN指南的理由是因为它是被全球大多数的医疗中心所接受的标准指南，每一项都有很详细的规定，治疗方法也都有着循证医学的支持。过去我们说的专家经验是循证医学级别最低的，除个别外基本不作为推荐。医学循证级别最强的就是临床多学科合作的研究，这也是近些年来我国刚起步的、还有很多要做的事情。因此对于这个指南我们从英文变到中文，大家问里面有没有中国的东西在支持，事实上，对于未来也好，对于其他的肿瘤也好，里面都会有我们国家的研究在里面，只是比例比较低。
期待着通过将NCCN指南引入国内后，能够给病人带来更合理的治疗。其实在临床上，大家最要把握好的是：第一，不要过度诊断、过度治疗；第二，不要诊断不足、治疗不足。临床的推广其实就是按指南来做的，临床医生做每一项检查、每一个治疗都必须有依据，而不是像过去那样很随意。
肿瘤资讯：我们知道现在分子病理学的发展非常火热、应用也很广泛，包括HER2的检测还有FISH的检测。据悉在某些医院开展不是很多，想您介绍一下FISH在HER2的开展情况如何，以及当FISH和免疫组化结果不一致的情况下您会如何处理？
陈杰教授：能做FISH的医院比免疫组化要少得多，因为FISH有非常高的设备要求，通过近年的普及，我想将来跟免疫组化可有很好的对照。FISH的特点是有17号染色体的对照，看HER2基因的扩增数和17号染色体来对比，通过比值判断其扩增情况。
免疫组化看的是膜蛋白的表达情况，FISH看的是基因的扩增情况，各有利弊，能互相验证最好。应该说HER2最终还是要落实到蛋白的过表达上。
我们现在从程序上来说，免疫组化比较方便，像做初步筛查多半用免疫组化。因为它费用比较少，也比较容易做。
肿瘤资讯：成功的HER2检测需要多学科的合作，想请您在这方面给我们提一些建议？
陈杰教授：多学科合作我想非常重要。活检的胃镜现在是胃肠科的大夫在做，有的地方是外科在做，有的是肿瘤科也做。活检的第一个要求能够看得准、取得准、取得足。就像我们说的要有异质性，大的肿瘤若只取一处，可能并不一定完全代表肿瘤的所有情况，因为有所谓的“异质性”—即同一块肿物内部不同的区域“基因检测结果”可能不一样。HER2检测一处为阳性，另一处为阴性，这是异质性的问题，需要临床有很好的判断力。
切除的标本一定要很好地处理。置于常温3小时后送到病理科的标本不单是分子检测，就连常规病理都做不好，因为胃消化酶破坏了胃黏膜。所以说临床和病理必须密切配合。好的医院术后及时进行标本的固定程序，标本立即送病理科，这样才能保证每一例患者的标本能够被恰当的处理。所以标本没有固定好，那是非常困难的事情。
我们谈到MDT，像我们医院有多个MDT组，每个星期，我们也参加临床多学科的门诊，有十几个科的教授来看一个病人，讨论一个病，包括内科、外科、病理科、放射科、核医学、肿瘤科。内科病需要内科治，诊断方面有B超、影像科、核医学科、病理科的。讨论结果出来以后，需要内科治疗就入内科，需要手术就入外科，难以治疗的入肿瘤科—这充分体现了以人为本的模式。
肿瘤资讯：HER2检测比较关键的两点，一点是标本的处理，另一点是质控。对于质控，您能否具体介绍一下如何实施。
陈杰教授：病理控制我们去年2015年国家卫计委发布了六个学科的质控指标，其中一个就是病理科的质控指标。共有13项，其中有两项是关于免疫组化的质控—室内质控和室间质控。
室内质控指的是做免疫组化，需要有合适的人员、合适的操作规程、合适的实验室的标准、有明确的对照。我们做免疫组化不是每一例都做对照，但操作者需要知道阴阳性的判定标准。譬如HER2，在一个切片上我们会有阳性对照的小块，以此比对判断阴阳性。如果阳性对照没有出来，说明抗体没有加好，或者是哪一步有问题，造成假阴性。，有的地方比较讲究的，判定标准划为四档：阴性、1+、2+、3+，或者用到组织芯片。通过这四档，待测区域比对阳性对照，判定是1+还是2+，结果很清楚。质量是没有最好，只有更好。我们不敢说哪个质量是最好的，但一定有室内质控的体系和要求。
室间质控是指要求像做免疫组化分子病理的单位，每年应该参加省级以上的疾控中心组织的质评，不能自我满足，要进行行业评定和比较，看本单位的分子病理结果是否合格。
肿瘤资讯：针对2013版的共识，新版的共识更新内容最重要的是什么？
沈琳教授：第一，最重要的是真正体现了多学科，把内镜的取材标准和手术的取材标准，病理科医生从固定到检测的过程，包括像基因扩增的过程都进行了标准化和细化。我觉得这跟以前比是非常重要的变化。
第二，这几年来，大家对于再活检的临床证据也比以前多了，要把这些内容要补充进去。就是说我们一旦遇到临床上考虑有点像HER2阳性的病人，可以进行再取材，因为再取材可以提高阳性检测率。
肿瘤资讯：这次指南的修订受哪些主要的国内外研究影响？
沈琳教授： 真正影响治疗决策的循证医学的证据就是ToGA研究，这一个试验就奠定了它的基础。因为它在胃癌的整个治疗史上，在晚期病人当中选择抗HER2的靶向治疗联合化疗与单纯化疗来比，该研究进步特别大、特别明显，所以几乎毫无疑问地成为了东西方国家之间的标准和共识。
影响该研究的，其实还有像日本、韩国，包括我们中国做的一些方案的优化，特别是再活检、异质性的情况，实际上大家都在做。但这些试验主要还是影响我们如何来检出相应的人群，这部分工作就成为我们这次更新的依据，但实际上更多的是基于我们国家的现状--检测率低。因为我们在做全球临床试验的时候，中国的人群筛查的很多--大概600多例，有80多例入此临床试验，所以国内检测率和国外没有明显区别。
但是在我们平时的临床实践中，各个不同的医院、病理科的检测率几乎减了一半。人群没有发生变化为什么检出率低？显然就是诊断不太标准，并不是说我们得出来的什么新的研究结果。检测率不同的医院差别较大，我们医院现在能保持在12%左右。全球的阳性率是17%多，但是IHC 0-1分的阳性判定困难一些，所以现在更多的是强阳性同时伴随FISH阳性，因此阳性人群实际上是减掉了一点。即便如此，我们医院和其他医院相比还是要高一些的。另外我们也做了一些对照，把手术标本和活检标本比较，发现活检标本阳性率高些。当然我们还做了一些研究，发现它的基因拷贝数比例越高，从治疗里获益越高。
肿瘤资讯：胃癌的靶向治疗和HER2检测的发展趋势？
沈琳教授：未来的发展会越来越精准，期望把可能不获益的病人都剔除出去，把可能获益的人群全部检出。未来肯定要做血液ctDNA检测，细胞膜外剪切体检查，就是想尽一切办法把HER2阳性的病人检测出来，可以让病人有最大可能的获益。
以后要把治疗耐药的病人想办法让他获益，因为现在的二线治疗都失败了。如何去探索、克服耐药？为什么乳腺癌能成功，而胃癌不成功？这个要做更细的工作。但是因为胃癌HER2阳性人群比较少，国家的投入力度、制药企业的兴趣也是一个问题。
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