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HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗模式探讨

2020年04月23日

来源：肿瘤资讯

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗方式，而随着各类靶向药物的研发，HR+乳腺癌的治疗也迎来了“内分泌+靶向联合治疗”时代。如何通过晚期乳腺癌患者最新诊疗进展，看HR+HER2-晚期乳腺癌患者一线治疗对后续方案的选择和意义，如何让患者获益最大化，生活质量最优化？

2020年4月11日召开的《全程守护-乳腺癌治疗管理论坛》中，畅谈2020 HR+MBC最新进展及背后的意义。

2020年发布于EUROPEAN JOURNAL OF CANCER的一项真实世界MBC一线治疗生存数据显示，在纳入的22109例患者中，HR+/HER2-晚期乳腺癌（66%）的中位OS为43.3个月，HER2+晚期乳腺癌（20%）的中位OS为50.1个月，三阴性晚期乳腺癌（14%）的中位OS为14.8个月。汇总分析结果表明，其生存结果的差异或许与既往的治疗手段相关，在HER2+乳腺癌患者中接受了靶向治疗的比例达到了83%左右，而HR+/HER2-乳腺癌仅有20%左右。从现有的数据来看，靶向治疗应该是HR+或HER2+乳腺癌患者的首选，可有效延长患者的生存时间。

在既往的内分泌单药治疗时代，一线内分泌单药治疗疗效呈现阶梯式的增长，SERM类药物的中位PFS可达11个月，AI类药物的中位PFS可达16个月，SERD类药物的中位PFS可达19.2个月。随着HR+乳腺癌治疗进入靶向时代，FDA批准了3款靶向CDK4/6抑制剂，其中哌柏西利是唯一一款获批中国上市的靶向CDK4/6抑制剂。靶向CDK4/6抑制剂晚期一线RCT研究汇总中，可分为绝经前和绝经后的患者，两类患者使用靶向CDK4/6抑制剂联合治疗均相比单纯内分泌治疗获益更多，而在靶向CDK4/6抑制剂晚期二线RCT研究汇总中，只有PALOMA-3研究纳入了既往接受过化疗的患者，结果同样显示靶向CDK4/6抑制剂联合氟维司群可为既往接受过化疗的患者带来获益。

靶向CDK4/6抑制剂与何种内分泌治疗药物联合能够达到最佳疗效，一直是临床探讨的热点话题。PARSIFAL研究为靶向CDK4/6抑制剂的最佳一线治疗组合指明了方向，研究结果显示一线内分泌敏感晚期乳腺癌，氟维司群联合哌柏西利PFS未优于来曲唑联合哌柏西利，总生存无区别。因此，对于内分泌敏感晚期乳腺癌患者，氟维司群与AI类药物均是靶向CDK4/6抑制剂的优选搭档；而根据既往研究显示，对既往内分泌耐药的患者，靶向CDK4/6抑制剂联合氟维司群有PFS和OS获益，为临床治疗决策提供新的依据。

另外，目前对于靶向CDK4/6抑制剂治疗后进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，临床上依然难以选择合适的治疗方案。PI3K抑制剂加氟维司群给HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来了极大的获益。同时，BYLieve研究也提示我们，对于多线治疗后的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，给予患者精准的内分泌联合靶向治疗，可以为患者带来更大的生存获益。

对于单纯骨转移的HR+/HER2-乳腺癌患者一线治疗，临床应该选用内分泌单药还是靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，也是目前部分临床医生所困惑的问题。2019年Clinical Breast Cancer公布了一项汇总分析，分析纳入了PALOMA-2等4项研究，结果显示靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗优于内分泌单药治疗（PFS HR=0.54，P＜0.001）。

最后，关于最优的治疗组合和顺序的见解。根据靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌一线治疗的III期RCT结果，靶向CDK4/6抑制剂联合氟维司群的中位PFS最长，可达33.6个月。如果将一线AI治疗进展后，使用2线CK4/6抑制剂联合氟维司群的PFS数据合并，其总数为32.4个月，劣于一线使用靶向CDK4/6抑制剂联合氟维司群的PFS。因此，理论上靶向CDK4/6抑制剂还是应该用于一线治疗内分泌相对敏感的患者，才能最大程度的获益较长的PFS和OS。