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【指南对比解读】造血干细胞移植患者营养治疗共识

2021年01月15日

编译：海南互联网医院营养科

来源：海南互联网医院营养科

本文摘录了中、美、欧三国临床营养指南*中关于干细胞移植的部分。三部指南都建议对干细胞移植后的病人进行营养筛查并及早制定营养护理计划，对干细胞移植的病患进行营养治疗仍旧面临巨大的挑战。

^{*美国的选自ASPEN《成人抗癌治疗和造血细胞移植期间的营养支持治疗》^[1]，欧洲的选自ESPEN《癌症患者营养指南》^[2]，而国内的摘自《中国肿瘤营养治疗指南（2020）》^[3]}

美国—A.S.P.E.N^[1]

所有采用清髓方案的患者都应进行营养筛查

所有采用清髓方案的患者都应进行营养筛查，确定需要正式营养筛查人群，并制定营养护理计划。

若使用肠外营养，细胞移植完成且相关毒性缓解后，应尽快终止肠外营养

营养支持治疗（NST）适用于已出现营养不良且一段时间^*内无法吸收足量营养的移植术后患者。

^{*一段时间一般指代7-14天。}

有证据显示，相比较于使用标准经口饮食或肠内营养，肠外营养会增加并发症、腹泻、高血糖的发生，延迟植入时间，但是脂肪流失和体重降低幅度较小。而移植物抗宿主病（graft-vs-host disease，GVHD）方面并无显著性差异。

肠道功能正常但口服无法满足需求的患者，应使用肠内营养

由于患者有较高吸入性肺炎、鼻窦炎、腹泻、肠梗阻、腹痛、胃排空延迟、呕吐等风险，骨髓消融的预备疗法后选择安全的肠内通路面临着巨大的挑战。尽管如此，也曾有报道，移植期间患者可以安全地进行肠管饲喂。

肠外途径的药理剂量的谷氨酰胺可能会有益于造血干细胞移植的患者

研究表明，肠内补充谷氨酰胺在降低并发症或死亡率方面并无明显作用。肠外注射谷氨酰胺与改善负氮平衡、减短住院时间和降低并发症有关。

但是由于缺乏市售（美国）的含有谷氨酰胺的肠外营养制剂，静脉给予谷氨酰胺仍旧十分复杂。需要进行更多的研究来确定合适的剂量和时机。

患者应就食物中可能存在的感染风险和食品安全问题，进行相关营养咨询

关于低细菌的膳食模式（low bacteria diet），应进行更系统的研究。在此之前，在中性粒细胞减少期间对高风险食物加以限制是较为谨慎的建议，同时也应关注这些厌食症患者食物选择的适口性。

营养支持治疗适用于术后GVHD患者

营养支持治疗适用于造血细胞移植后出现中度至重度移植物抗宿主病并伴有口服摄入不良或显著吸收不良的患者。

但目前营养支持治疗对GVHD发生率作用的证据十分有限。一旦发生GVHD，口服摄入会变得十分有挑战性。

尽管目前没有证据显示营养支持治疗可以有效解决GVHD，但从逻辑上讲，在患者GVHD时营养严重受损期间，应该适时、适当、适量采取营养支持治疗维持/改善营养状态。

欧洲—E.S.P.E.N^[2]

ESPEN与化疗部分推荐基本一致。具体可查看营养治疗分类下《化疗患者营养治疗指南共识——中美欧对比》中欧洲部分（第二部分）。截取其中关键内容如下：

中国—指南2020^[3]

目前骨髓移植患者的营养治疗目标包括：

1. 诊断和治疗患者移植前、中、后的营养不良

2. 降低患者移植相关的不良反应及并发症，提高疗效及生存率

3. 改善移植患者的生活质量

推荐意见

1. 接受骨髓移植患者应在移植前后行常规、态营养评估，定期检测人体测量相关指数。(B)

2. 推荐MNA及SCA量表用于骨髓移植患者的营养评估。(B)

3. 骨髓移植患者的营养治疗途径包括肠内营养及肠外营养。在清髓治疗后，推荐使用肠外营养行营养治疗，但在胃肠功能改善后尽快改为肠内营养。(B)

4. 骨髓移植患者给予谷氨酰胺、纤维素、ω-3PUFA及混合蛋白质等对于患者预后影响尚无明确证据支持，但可改善治疗相关不良反应。(D)

5. 粒细胞减少饮食不能降低骨髓抑制患者的感染风险，且不优于正常住院饮食。(B)

参考文献

1. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500.

2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

3. 中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京：人民卫生出版社，2020.10:153-157.

责任编辑：Amy
排版编辑：Amy