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因地制宜，从早期到晚期，展望HR+乳腺癌的个体化诊疗策略

2020年04月10日

来源：肿瘤资讯

对于激素受体阳性（HR+）乳腺癌的治疗，内分泌治疗是非常重要的治疗手段，尽管如此，化疗在整个疾病管理中也不可或缺。同时，近年来HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗领域取得了诸多进展，靶向细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂的问世，引领该领域由内分泌治疗时代迈入了靶向联合内分泌治疗新时代。在临床实践中，如何优化HR+乳腺癌的个体化治疗，延长患者生存，是未来发展的重要方向。

新辅助化疗联合内分泌治疗在HR+乳腺癌的应用

HR+/HER2-乳腺癌是最常见的乳腺癌类型，这类患者对新辅助化疗敏感性较低，亟需探寻新的辅助治疗方案以提高肿瘤缓解率。近些年来，多项研究对新辅助化疗、新辅助化疗联合内分泌的疗效和安全性进行对比，结果并不一致。以pCR率为评价指标，新辅助化疗联合内分泌相比新辅助化疗似乎没有优势；对于HR+/HER2-乳腺癌而言，新辅助化疗联合内分泌在肿瘤退缩方面有更为明显的优势，这为后期完整手术切除肿瘤提供更为有利的条件。因此，对于新辅助治疗阶段的患者，若新辅助化疗的效果不尽人意，根据患者的具体情况，包括肿瘤的可切除性、患者及家属的认知和交流情况，可以考虑联合内分泌治疗（OFS或AI）。临床中应优选潜在获益人群，肿瘤基线的高Ki-67水平，似乎是从新辅助化疗联合内分泌中获得短期肿瘤退缩和远期生存获益的预测性标志物；而治疗前后Ki-67下降水平对获益的预测价值还需要进一步探讨。

HR+乳腺癌术后辅助放疗的选择

SBCG 91临床试验结果显示，放疗使分期为Ⅰ-Ⅱ期的淋巴结阴性乳腺癌患者在接受保乳术后10年里同侧乳腺癌复发率降低，其中不同分子分型的未放疗组和放疗组患者同侧乳腺肿瘤复发率分别如下：Luminal A型为19%vs 9%（P＝0.001），Luminal B型为24%vs 8%（P＜0.001），人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性型为15%vs 19%（P＝0.60），三阴性为21%vs 6%（P＝0.08）。

在BC研究中，高风险的绝经前Luminal A型乳腺癌术后患者接受放疗组对比未放疗组的局部复发率分别为4%和31%；在DBCG 82b研究中，两组患者的局部复发率分别为6%和42%；20年局部复发率在两项临床试验中分别降低了27%和36%，提示放疗在绝经前高风险的Luminal A型乳腺癌中绝对获益。

目前对于T1-2N1M0早期乳腺癌患者，术后是否接受放疗还未达成一致意见。对于1-2个前哨腋窝淋巴结阳性的早期（cT1-2）乳腺癌患者，术后放疗可代替腋窝淋巴结清扫；而对于3个腋窝淋巴结阳性的患者，术后放疗能够降低肿瘤局部复发率，减轻腋窝淋巴清扫引起的上肢淋巴水肿。

HR+晚期乳腺癌伴有骨转移的治疗选择

HR+/HER2-晚期乳腺癌中，骨转移是最常见的转移部位，约占49.2%，其次为多器官转移，包括肺转移和肝转移；而伴随骨转移的晚期乳腺癌，HR+/HER2-乳腺癌患者占所有晚期乳腺癌最多，约占78%。对于乳腺癌骨转移综合管理的目标和原则，是要预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、控制肿瘤进展，延长生存期。因此骨转移的综合治疗需要多种治疗手段的有效配合。中外指南对仅骨转移等肿瘤负荷不高的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者优先推荐内分泌治疗。SWOG S0026、FALCON等研究显示，氟维司群单药可能更推荐在未经内分泌治疗且无内脏转移的患者中使用，还存在很多临床未能解决的问题，以及未被满足的需求。进入CDK4/6i+时代，HR+/HER2-晚期乳腺癌单纯骨转移患者的生存数据更新，PALOMA/MONALEESA系列研究以及META分析结果显示，CDK4/6i联合内分泌治疗较内分泌单药在包括单纯骨转移患者亚组在内的几乎所有亚组中获益，且获益不受既往治疗影响，且更可能改善患者初始阶段治疗进展的概率。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace