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由经验医学走向循证医学，激素受体阳性乳腺癌个体化精准医学稳步迈进新时代

2020年03月27日

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。在过去20年里，乳腺癌发病率逐年提高，但死亡率呈下降趋势。研究显示，我国乳腺癌5年存活率从1999的54%上升至2019年的83.2%。整体预后的提高得益于诊疗水平的进步，特别是进入21世纪以来，乳腺癌治疗逐渐由经验医学过渡到循证医学，如今又朝着个体化精准医学迈进。本期内容主要针对乳腺癌精准诊断和治疗相关内容展开。

从病理科角度看待乳腺癌的精准诊断

精准的病理诊断是临床制定精准治疗方案和判断预后的前提和关键，精准医疗为病理学的发展提供了良好的契机。近年来，在肿瘤的病理诊断，尤其是乳腺癌病理诊断方面进展很大。以往只追求规范化的诊断，而现在在规范化的基础上追求的是精准诊断。

乳腺癌的分子分型病理诊断可以说是走在了前列，其诊断和治疗相关指南经过了几次更新。2011年开始，临床上应用4种标记物,包括：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）及肿瘤细胞增殖指数（Ki67）进行免疫组化染色，根据结果将乳腺癌分为四种分子分型：包括Luminal A型、Luminal B型、HER2型和三阴性乳腺癌，很多研究又提出了其他亚型，但目前在临床病理诊断报告上主要体现以上四种分子分型。其中，Luminal A型是乳腺癌最常见的分子亚型，复发风险较低，预后较好。这种类型乳腺癌一般Ki67都很低，对内分泌治疗较为敏感，主要从内分泌治疗中获益。但当Luminal A型乳腺癌患者有家族史、年轻、存在其他的高危因素等，一般建议患者进行21基因检测，对其复发风险进行进一步评估，临床会根据情况可能选择给予化疗。而对于Luminal B型中ER阳性，但PgR低表达或阴性：提示这种亚型的内分泌治疗可能不如ER和 PgR高表达类型内分泌治疗效果好，会被给予化疗加内分泌治疗。

影像学在乳腺癌诊疗中发挥的重要作用

乳腺癌相关影像学主要包括乳腺X线摄影、超声、磁共振成像等技术，在乳腺癌的检出、诊断、疗效评估及随访中发挥重要作用。乳腺X线摄影被广泛应用在乳腺癌的筛查和诊断。最近更新的2020 v1美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明确指出，在乳腺癌筛查方面，乳腺X线摄影仍然是各种影像技术中最重要的，因为其是目前唯一被证明可降低死亡率的方法。

超声广泛应用于乳腺癌的诊断和随访，可作为致密型乳腺筛查的重要补充方式。B-CAD是一种可以自动图像分析、分割和分类的工具，在2005年获得FDA许可，标准化的乳腺分类和报告系统增加超声的准确性。国内早期研究表明，B-CAD可辅助医师提高乳腺癌的诊断率，而Yap等应用深度学习改善了乳腺病灶检测的敏感性及假阴性。

与X线相比，MRI不受腺体密度影响；与超声相比，不受操作者依赖性影响；较二者，其多参数成像及增强扫描，具有更高的软组织分辨率，并提供血流信息，因而敏感性更高，但特异性较低。NCCN指南推荐MRI可作为有胸部放射史、基因易感性及家族史等高危因素女性乳腺癌早期筛查的补充方式。乳腺MRI成像的未来方向是放射组学及放射基因组学，放射组学是应用高通量方法将影像特征转换为可采集的数字信息，而放射基因组学是基于影像组学特征与基因组学和其他"组学"数据。二者通过对乳腺癌影像表型定量分析来评估分子表型，有望实现"虚拟数字活检"。

乳腺癌存在高度异质性，疾病复发需再次穿刺活检、明确病理，指导后续治疗

乳腺癌在生物学特性上具有高度异质性，并依据分子分型进行分类治疗。不同分子亚型的乳腺癌其临床病理特征、预后、治疗策略和病情转归都各不相同，以分子分型为基础的治疗策略有效延长患者生存。然而，由于肿瘤内在的异质性以及其演进过程发生的变异，导致原发灶与转移灶间存在明显不同的生物学特征，临床上主要表现为转移灶各类受体表达的不一致。在一项全国多中心的晚期乳腺癌研究中，纳入了3295名患者，其中48%（1583名）

患者因肿瘤转移而重新活检，其中37.7%乳腺癌患者转移病灶的受体状态与原发肿瘤不一致。一般认为，转移灶激素受体转阳性，则增加抗肿瘤治疗机会和方法，如果阳性转为阴性，说明肿瘤存在异质性，提示需要及时调整抗肿瘤治疗手段。若患者由原发性乳腺癌转变为转移性乳腺癌，后续治疗应该根据转移灶ER、PR和HER2状态，同时结合患者的具体状态决定是否更换治疗方案。对于既往未接受过内分泌治疗，且不存在内脏危象的患者，一线使用标准治疗方案靶向CDK4/6抑制剂联合AI为最佳治疗策略。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace