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2020 Conversations In Oncology顺利召开——共话中国NSCLC精准诊疗的优化和管理

2020年11月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，2020 Conversations In Oncology第五届勃林格殷格翰肿瘤学对话高峰论坛顺利进行，大会就中国肺癌的治疗机遇与挑战，结合GioTag等研究最新进展与临床实践问题，深入探讨了NSCLC精准诊疗的优化和管理。【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

王洁

主任医师、教授、博士后、博士生导师

中国医学科学院肿瘤医院大内科主任
中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肉瘤专家委员会副主任委员
CSCO小细胞肺癌专家委员会副主任委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会候任主任委员
CSCO副理事长
北京医学会肿瘤分会副主任委员
北京肿瘤学会肺癌专业委员会副主任委员
北京慢性病防治与健康教育研究会副会长
中国临床肿瘤委员会（CSCO）执行委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国老年协会肿瘤专业委员会委员
中华结核和呼吸杂志、中国肺癌杂志、Clin.Lung Cancer 、 Thoracic Cancer 编委
北京医学会肿瘤专业委员会副主任委员
国务院政府特殊津贴获得者

周彩存

博士、主任医师、教授、博士生导师

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任
同济大学医学院肿瘤研究所所长
享受国务院特殊津贴
国际肺癌研究联合会（IASLC）主席团成员
CSCO非小细胞肺癌专委会主委
中国医促会胸部肿瘤分会主委
上海市领军人才、重中之重学科带头人
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会主委
中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
中国医师学会肿瘤分会常务委员
中国老年协会肿瘤专业委员会执行委员

李峻岭

主任医师、医学博士、教授、博士生导师

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科主任医师、医学博士、教授
北京协和医学院研究生院博士生导师
美国临床肿瘤学会（ASCO）会员
国际肺癌研究会（IASLC）会员
北京肿瘤防治研究会转化医学分委会主委

王燕

主任，博士研究生导师

中国医学科学院肿瘤医院内科
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）第二届理事
北京肿瘤防治研究会转化医学分委会候任主任委员
北京肿瘤防治研究会转化医学肺癌分委会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员
中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制与研究专业委员会常委
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会常委
中国老年学学会肿瘤专业委员会肺癌分会常委
《中国肺癌杂志》和《英国医学杂志中文版》编委

操乐杰

主任医师、教授、硕士生导师

主任医师、教授、硕士生导师
中华医学会结核病分会全国委员；
安徽省结核病分会主任委员；
中华医学会安徽省呼吸分会委员；
中国医师协会安徽省呼吸病分会常委；
中国抗癌协会肿瘤靶向专委会；
CSCO血管靶向专委会全国委员；
安徽省抗癌协会肿瘤免疫与靶向治疗专委会主委及肺癌专业委员会副主任委员；
中国医药教育协会肿瘤免疫及呼吸康复专委会全国常委；
《临床肺科杂志》常务编委。

精准医学时代下，中国肺癌诊疗的机遇和挑战并存

中国肺癌诊疗已经进入精准时代，肺癌特别是肺腺癌已经有诸多明确的驱动基因，针对这些驱动基因也已有多个靶向药物进入临床研究和临床实践，这就对我国的肺癌诊断和治疗水平提出了更高要求。

中国医学科学院肿瘤医院王洁教授

在诊断方面，中国医学科学院肿瘤医院王洁教授指出，在精准医疗的时代下，各大检测技术平台积极探索、优化检测手段，整体形势一片大好。以液体活检为例，经历了十余年的发展历程，现已逐步成为在缺乏组织标本情况下的一种补充、甚至是替代的手段，其最大的优势是可及性强，可实时动态检测，以及克服晚期患者活检标本的异质性。当然，该领域也存在着诸多问题仍待解决，比如如何将液体活检技术纳入肺癌早筛早诊，在未来两三年之内可能会有答案。

在治疗方面同样也存在机遇和挑战。机遇主要体现在药物的选择越来越多，且不断有新药获批，展现出了非常好的治疗前景，但如何根据肿瘤的生物学特性，为患者合理的“排兵布阵”也是临床上的一大挑战。可喜的是，随着我国的肺癌治疗水平逐步和国际接轨，越来越多来自中国的研究也为国际肺癌治疗领域作出了贡献。

EGFR突变阳性晚期NSCLC一线治疗顺序是临床研究的重点

既往多数肺癌患者就诊时已是晚期，使用包括手术、放疗、化疗在内的传统治疗手段仅能使这类患者的总体5年生存率达到15%。近年来，随着分子生物学在肿瘤研究多层次、全方位的渗透，以针对EGFR驱动基因突变的分子靶向治疗为代表的精准治疗取得了长足进步，患者的疗效获得显著提升。然而，无论是一线使用一代、二代还是三代EGFR-TKI，患者都将不可避免地出现耐药。其中，获得性T790M突变是一、二代EGFR-TKI治疗后常见的耐药突变。因此，如何克服耐药突变，延长患者的生存时间是临床研究的重点。

基于这一目标，GioTag研究应运而生。GioTag是一项真实世界、回顾性的观察性研究，旨在评估EGFR突变（Del19突变、L858R突变）阳性晚期NSCLC患者一线阿法替尼治疗失败且出现T790M突变后，二线序贯奥希替尼的疗效。该研究自2017年12月至2019年12月开展，纳入了全球10个国家和地区的数据，包括奥地利、加拿大、以色列、意大利、日本、新加坡、斯洛文尼亚、西班牙、中国台湾地区和美国。

结果显示，总体人群的中位OS为37.6个月,亚裔患者和Del19患者的中位OS分别为44.8个月和41.6个月，合并Del19的亚裔患者，其中位OS更是达到了45.7个月（即将近4年时间），中位持续治疗时间为40.0个月。据了解，这是迄今为止对阿法替尼序贯奥希替尼治疗对总生存期影响最成熟的分析。该研究表明，“2+3”的序贯治疗模式可能会使合并亚裔、Del19突变的患者人群获得更长的生存和无化疗治疗期。

上海市肺科医院周彩存教授

聚焦国内，“2+3”的序贯治疗模式的临床实践也值得进一步讨论。上海市肺科医院周彩存教授发表了自己的观点。他指出，“2+3”的序贯治疗模式，之所以在亚洲人群中获益更大，潜在原因可能是亚洲人的耐受性和依从性更好。

为了更好地贯彻“2+3”的序贯治疗，临床医生就需要对患者进行全程管理。一方面，患者在使用阿法替尼的过程中要告知可能出现的不良反应以及相关应对措施。比如，出现皮疹可使用米诺环素；预防甲沟炎的发生需做好手部卫生；出现腹泻可使用止泻药等，使患者降低对EGFR-TKI的恐惧、增加治疗信心，最重要的是使患者接受足剂量、足疗程的治疗，获得最大化的疗效。另一方面，对患者进行动态基因检测，及早发现T790M突变，有利于患者及时使用奥希替尼。

中国医学科学院肿瘤医院李峻岭教授

针对Del19突变患者的一线治疗选择，中国医学科学院肿瘤医院李峻岭教授指出，在LUX-Lung系列临床研究中，阿法替尼对比一代EGFR-TKI治疗Del19突变患者有PFS获益，而在加拿大、中国台湾地区等真实世界研究中，也看到OS获益。因此，理论上可以优先考虑阿法替尼。除此之外，三代EGFR-TKI奥希替尼也看到在Del19突变中显示良好的疗效。但是，由于目前缺乏头对头的比较研究，在二代和三代EGFR-TKI的选择上，主要根据患者的意愿来决定。在实际临床中，患者可能更希望发生疾病进展后仍有后续药物可用，因此选择二代EGFR-TKI阿法替尼的患者可能也更多。

EGFR突变阳性晚期NSCLC患者中“特殊人群”的治疗

在EGFR突变阳性晚期NSCLC患者中，还存在着两类“特殊人群”，因此他们的治疗策略存在着一定的特殊性。

中国医学科学院肿瘤医院王燕教授

第一类，非经典突变患者。中国医学科学院肿瘤医院王燕教授指出，非经典突变主要包括S768I、G719X、de novo T790M、L861Q及复合突变等，过去这类突变一度被称为“罕见突变”，但实际上并“不罕见”。多项回顾性研究显示，非经典突变约占所有EGFR突变的10%-20%。而且，随着检测技术的日益成熟，越来越多的非经典突变将在临床诊疗中被发现。

在非经典突变的治疗中，目前的数据主要集中在阿法替尼的LUX-Lung系列研究。结果显示，针对携带18外显子G719X、20外显子S768I和21外显子L861Q的单个非经典突变的患者，一线使用阿法替尼治疗后，PFS可分别达到13.8个月、14.7个月和8.2个月。因此，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对于非经典突变的治疗以阿法替尼作为主要推荐。不过，由于学界对非经典突变的认识仍存在诸多疑问，未来还需要在真实世界研究中搜集更多数据，充实认知。

中国科学技术大学附属第一医院操乐杰教授

第二类，伴脑转移的患者。中国科学技术大学附属第一医院操乐杰教授指出，目前使用一代、二代EGFR-TKI后，脑部的药物浓度偏低，而足剂量的药物可保证脑转移灶的药物覆盖或缓解深度。LUX-Lung系列研究显示，阿法替尼可有效治疗伴脑转移的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者。新加坡真实世界研究显示，阿法替尼起始剂量40mg较30mg能改善PFS（13.3个月 vs 5.3个月）。此外，如果靶向药对脑转移控制良好，放疗应该延迟使用，因为放疗对患者的脑功能以及生活质量的影响较大。因此，对于脑转移患者，应该首选足量使用EGFR-TKI，对于肿瘤负荷较大、症状较重的患者，可以序贯放疗。

责任编辑：MJ
排版编辑：Kaela