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【名家对话】以“两全管理”为支点，双管齐下优化管理HR+乳腺癌的血脂异常和骨相关事件

2020年11月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为恶性肿瘤中代表性的慢性疾病，更多的患者需要“全方位、全周期”的慢病管理。随着《“健康中国2030”规划纲要》和《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》的颁布，乳腺癌伴随疾病越来越受到重视。如何在两全管理的指南方针下，优化HR+乳腺癌的血脂异常和骨相关事件管理？本期【肿瘤资讯】特别邀请到巢琳教授、郭榆江教授、李海志教授、陆肖玮教授，共论HR+乳腺癌的伴随疾病管理。

巢琳教授

无锡市第二人民医院

甲乳外科主任

普外科主任

大外科主任

主任医师

无锡市医学会甲乳外科学组副组长

郭榆江教授

外科学硕士主任医师

现任无锡市人民医院甲乳外科科主任

江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委

无锡医学会甲乳学组组长

复旦大学无锡校友会常务理事、副秘书长

以第一作者及通讯作者发表论文10余篇（包含2篇SCI论文）

擅长乳腺、甲状腺及甲状旁腺疾病的诊治，尤其擅长乳腺癌保乳术、复杂甲状腺癌根治术及甲状旁腺功能亢进症（原发和继发）的手术治疗

李海志教授

常州市中医医院甲乳外科

主任医师医学博士

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

甲状腺癌专业委员会委员

肿瘤临床化疗专业委员会委员

江苏省抗癌协会会员

江苏省中西医结合学会乳腺病专业委员会委员

江苏省医学会外科学分会甲状腺学组委员

常州市医学会外科学分会乳腺学组委员

中华内分泌外科杂志青年编委

主编 <<实用乳腺手术学>>

第一作者发表论文30余篇，SCI 收录两篇

陆肖玮教授

主任医师

无锡市妇幼保健院乳腺病科主任

中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会常委

江苏省抗癌协会乳腺病专业委员会委员

江苏省妇幼保健协会乳腺疾病分会第一届委员会副主任委员

无锡市普外科专业甲乳专业学组副组长

关注生存改善，转变诊疗模式，“两全管理”面面俱到

巢琳教授：“全方位全周期”管理模式不仅强调肿瘤的诊断与治疗，同时也强调健康人群肿瘤的预防、高危患者的筛查和肿瘤治愈后伴随症状的治疗管理以及后期随访。肿瘤的全方位全周期管理是指以人民全生命周期健康管理为核心目标，覆盖癌症的早期预防及高危筛查，急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的全方位、全周期肿瘤管理体系。一方面，为了达到癌症的极大控制和生存期的显著提高，癌症的防治战线需要前移，在急病周期和慢病周期的基础上，还需要纳入预防周期，实现健康人群的癌症预防与早诊早治，才能达到《中国防治慢病中长期规划》中要求的“医防协同”。除此之外，还需投入较多精力到出院后的随访过程中。另一方面，我们需要将时间轴扩展到空间轴，对乳腺癌患者的管理不能仅仅局限于针对恶性肿瘤本身的管理，而应对乳腺癌伴随疾病同样予以自始至终的高度关注。以“两全”模式进行管理，须牢记“两全”，落实“管理”，最终实现“全方位、全周期”维护和保障人民健康，才能完成“健康中国”的国家战略规划。

李海志教授：乳腺癌如今已进入到慢病管理的模式，往后需要通过科研与临床经验的整合、诊疗思维质变、和医患关系的重定位等三个维度，使乳腺癌治疗的合理分治各得其所，才能帮助乳腺癌患者实现治疗与整体健康管理效益最大化。目前乳腺癌也正是单病种、多学科质控体系建设的试点癌种，通过规范诊断、及质量控制，促进以肿瘤患者健康生存管理为核心的“全方位、全周期” 健康管理落地实践。此外，还需要共建医患间高效对话，以降低信息不对称、增进相互理解为目标，与社会各界合力开展疾病科普、学科交流等多种形式的活动，提升乳腺癌早诊早治、患者自主管理意识及对治疗方案的依从性，从而真正使乳腺癌患者活得长、活得好。

放长眼光，紧密监测，血脂异常的预防和治疗两手抓

巢琳教授：乳腺癌患者的心血管疾病发生风险和死亡风险显著增加，血脂异常是心血管疾病发生的重要危险因素。绝经后雌激素减少和AI类药物的使用，是诱发血脂异常的两大关键因素。研究表明，非甾体类AI辅助治疗12月内，可使患者的总胆固醇（TC）和LDL-C水平升高；而甾体类AI则可降低TC水平，且对LDL-C无显著不良影响。BIG1-98研究显示，服用来曲唑的患者高胆固醇血症发生率显著升高。ATAC研究也证实，阿那曲唑显著增加绝经后早期乳腺癌患者高脂血症风险。因阿那曲唑、来曲唑对血脂的不良影响，FDA曾发布黑框警示，要求非甾体类AI在应用中需严格监控血脂。而甾体类AI的前瞻性研究表明，依西美坦不升高患者LDL-C水平，其对血脂的影响显著优于来曲唑。MA27研究也证实，依西美坦与阿那曲唑疗效相当，但前者发生高甘油三酯血症和血胆固醇过多症的患者比例更低。

郭榆江教授：高级别循证证据已确立了AI在绝经后乳腺癌患者治疗中的地位。AI分为甾体和非甾体两类。临床上常用的甾体类为依西美坦，非甾体类药物包括阿那曲唑和来曲唑。

BIG 1-98研究证实，来曲唑组（43.6%）在治疗中出现至少1次高脂血症的概率高于他莫昔芬组（19.2%），来曲唑增加高胆固醇血症的发生率；MA27研究证实，依西美坦组与阿那曲唑组疗效相当，但依西美坦组发生高甘油三酯血症（2%对3%，P=0.002）和血胆固醇过多症（15%对18%，P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究则证实，依西美坦组与安慰剂组的CVD事件无差异，进一步体现甾体类AI可降低血脂风险，具有良好的心血管安全性。

美国临床肿瘤学会指南也指出，临床医生需根据患者血脂情况选择不同AI药物治疗。非甾体类AI治疗使TC、LDL-C升高，甾体类AI则降低TC，对LDL-C无不良影响。基于大量研究结果，《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》中专家推荐，绝经后乳腺癌患者在接受长期内分泌治疗时应根据血脂指标选择内分泌治疗药物，对于血脂异常者可选用甾体类AI（依西美坦），拒绝AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。

陆肖玮教授：在2007年发布的《中国成人血脂异常防治指南》中，推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂。接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者每季度检测一次空腹血脂，筛查项目包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。绝经后乳腺癌患者更要进行更严格的胆固醇控制。无危险因素患者的LDL-C控制目标值定为3.4mmol/L；合并其他临床疾患或危险因素的患者，目标值更为严格。

《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》中建议，绝经后女性可以通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想血脂水平。他汀类是最常用的唯一有RCT证据的调脂药物。此外，来自21项研究荟萃分析显示，乳腺癌患者长期使用他汀类药物对肿瘤风险无影响。

从AI药物选择角度，减少骨相关事件的发生

李海志教授：目前，临床上使用的AI类药物包括甾体类（依西美坦）和非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）。甾体类对比非甾体类在骨安全性管理上更具优势。

一方面，甾体类药物对骨质疏松和骨折的影响更小。由于甾体类AI具有独特的类雄激素样结构，与非甾体类AI相比，导致骨丢失更少，所以对骨丢失/骨质疏松发生风险为中高危的患者可选择对骨丢失影响更小的依西美坦治疗，从而预防骨相关事件的发生。

另一方面，甾体类药物引发的骨关节痛发生率更低。2007年，一项发布在Clinical Breast Cancer的研究对比了甾体类药物和非甾体类药物骨关节痛发生率。在ATAC研究中，阿那曲唑组患者骨痛发生率高达27.8%。来曲唑相关研究中，骨痛发生率也达到21%。依西美坦研究中，骨痛发生率只有5.4%。

另外，结合自身临床用药经验分享，对比使用甾体类药物和非甾体类药物患者的安全性和依从性等。

做好随访必修课，最大程度降低乳腺癌复发率

陆肖玮教授：根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议，所有乳腺癌患者均应定期随访，术后或结束辅助化疗后第1~2年每3个月随访一次，第3~4年每4~6个月随访一次，第5年开始每年随访1~2次。随访期间，无症状患者建议仅行基本项目随访，包括乳房和淋巴结初诊检查，乳腺癌X线片，肝脏超声、血生化和血常规等。

另外，需要加强随访项目的复查指标和复发处理。尽管治疗方案有助于降低乳腺癌患者的复发率，但当患者在随访期间出现以下任何症状和体征时，如新发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、呼吸困难或腹部疼痛，仍提示可疑复发，应立即就诊并进行相关检查，若怀疑局部复发，则应进行细胞或病理学检查。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace