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【名家对话】谈“骨”论“今”，乳腺癌患者易发骨骼问题，骨健康管理应做到科学、规范

2020年11月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性骨密度BMD每年下降2%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折，当乳腺癌患者接受AI等内分泌治疗时，骨量丢失加速，导致骨折的风险进一步增加，严重影响患者的生活质量和预后转归。【肿瘤资讯】本期特别邀请到蒋国勤教授、张亚男教授、俞乔教授、卞卫和教授，共同畅谈乳腺癌患者的骨安全管理。

蒋国勤教授

苏州大学附二医院甲乳外科主任

医学博士、主任医师

博士研究生导师

江苏省医学会外科学分会内分泌乳腺外科副组长

江苏省妇幼学会乳腺疾病分会副主任委员

苏州市医学会外科学分会甲乳外科学组组长

苏州市医学外科学分会副主任委员

中国抗癌协会康复会学术指导委员会委员

中国医促会肿瘤整形外科与功能分会委员

江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

苏州市抗癌协会常务理事

张亚男教授

东南大学附属中大医院乳腺病中心主任医师

江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

江苏省医学会外科学分会乳腺学组秘书

江苏省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员

《保留皮肤的乳腺全切除术后1期乳房重建》获江苏省卫生厅医学新技术引进奖二等奖

俞乔教授

江苏省肿瘤医院乳腺科主任

江苏省乳腺癌临床研究中心主任

南京市抗癌协会乳腺病专业委员会常务理事

江苏省肿瘤防治联盟专家委员会乳腺癌专业委员会副主任委员

率先在江苏省内开展乳腺癌新辅助治疗，前哨淋巴结活检及保乳手术研究，主持省重点资助课题项目多项，参与国际协作课题项目等，擅长乳腺疾病的良恶性肿瘤的治疗，有丰富的临床经验

卞卫和教授

江苏省中医院乳腺外科主任中医师、专业技术二级岗

南京中医药大学兼职教授，硕士生导师

中华中医药学会乳腺病分会副主任委员

江苏省有突出贡献的中青年专家

江苏省名中医

世界中医药联合会乳腺专业委员会副会长

中华中医药学会外科分会常务委员

江苏省中西医结合学会乳腺专业委员会副主任委员

国家自然科学基金项目评审专家

骨相关事件是绝经后乳腺癌患者常见问题，需高度重视

张亚男教授：来自我国的统计数据显示，绝经后妇女骨质疏松发生率可高达25%～50% 。自然绝经女性BMD每年下降2%，并出现骨量减少及骨组织结构变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加。绝经后乳腺癌患者因治疗等多种因素导致骨安全问题，骨丢失加速，骨折的风险进一步增加。和健康女性对比，乳腺癌患者髋骨骨折风险和跌倒风险分别是1.55倍和1.1倍。ESMO（2014）肿瘤患者骨健康管理指南中指出，女性乳腺癌患者骨安全问题的相关危险因素包括：使用芳香化酶抑制剂治疗；年龄>65 岁（绝经女性骨密度降低）；骨密度（BMD） T值<－2.5；以及一些其他因素，如体质指数（BMI）<20kg/m2、髋骨骨折家族史、50岁后有脆性骨折史、口服糖皮质激素>6个月和吸烟（目前吸烟和有吸烟史）。

蒋国勤教授：骨质疏松是绝经后女性常见的问题。绝经后的女性因雌激素水平下降，骨密度相对应下降。然而，对于绝经后HR+乳腺癌患者而言，若使用AI类的内分泌治疗，骨质疏松的发生风险更高。骨质疏松不仅增加骨折风险，还会引发疼痛。多项临床研究结果显示，使用AI类药物将增加骨折风险。AI治疗乳腺癌患者5年骨折发生率可高达17.6%。另外，对于绝经前乳腺癌，TEXT和SOFT研究分析显示，卵巢去势会增加骨事件风险。

骨丢失和骨质疏松的管理主要包括3个方面：第一，改善生活方式。推荐每日至少30min中等强度的运动，如步行、跑步等；进食含钙丰富的食物；戒烟戒酒；特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。第二，补充钙和维生素D。绝经后女性应补充钙剂和维生素D以保持BMD。我国营养学会推荐的成人每日钙（元素钙）摄入量为800mg，绝经后女性和老年人为1000mg。我国成年人推荐剂量为200IU（5μg）/d，老年人的推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/d；维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800-1200IU/d。第三，使用双膦酸盐。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石高亲和力结合，其特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上，抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。对高危（T值≤ -2.0）或中危（T值< -1.0）具有2个以上危险因素的绝经后乳腺癌患者，推荐唑来磷酸 4mg 每6月一次。

AI引发的相关骨伴随疾病，临床如何选择不同AI提高患者生活质量

蒋国勤教授：乳腺癌患者使用AI类药物可能会出现骨关节疼痛。对于这类患者，首先需要鉴别诊断患者的关节疼痛是因为AI药物？还是其他如风湿性、类风湿性或肿瘤转移相关引起？AI引起的关节痛，相当一部分随着使用AI的延长，症状可能会逐步减轻，也可通过物理方法（如合适运动）减轻。症状严重的，可应用非甾体类抗炎药。如肌肉、关节痛因一种AI引起，可换另一种AI。一些临床研究证实，这种换药可使50%以上的患者症状缓解。另外，如果骨关节疼痛症状严重，补充维生素D及唑来膦酸有助于缓解乳腺癌治疗引起的骨骼疼痛。VITAL研究是一项III期随机、安慰剂对照的双盲试验，其结果显示：使用AI辅助治疗的乳腺癌患者，适当补充维生素D3（30000IU/周）可有效减少骨骼肌肉疼痛事件的发生率及发生时间。

张亚男教授：AI类药物的安全性是临床医生十分关注的事情，因为药物安全性管理差，将会严重影响患者的依从性，这将导致患者总体预后受到影响。根据相关研究表明，AI类药物相关骨关节痛/僵硬的发生率达74%，而因骨关节痛影响患者相关功能活动的患者达65%。由此可见，AI类药物相关的骨关节疼痛是非常常见的。另外一项研究表明，骨痛多发生于治疗前3个月之内，骨关节痛更好发于手腕/手、脚踝/脚、肘部和膝盖。同时，AI类药物引发的骨质疏松也会导致骨痛。AI类药物相关的骨关节痛，降低治疗依从性，且骨关节疼痛严重影响患者生活质量，20~30%的患者因骨痛而停药，大大增加了复发转移的风险。因此，作为乳腺外科医生，需要高度重视AI带来的骨相关事件，并且及时给予相应的处理。

卞卫和教授：目前，临床上使用的AI类药物包括甾体类（依西美坦）和非甾体类（阿那曲唑、来曲唑），都可以用于绝经后的乳腺癌患者，但是甾体类对比非甾体类在骨安全性管理上更具优势。一方面，甾体类药物对骨质疏松和骨折的影响更小。由于甾体类AI具有独特的类雄激素样结构，与非甾体类AI相比，导致骨丢失更少，所以对骨丢失/骨质疏松发生风险为中高危的患者可选择对骨丢失影响更小的依西美坦治疗，从而预防骨相关事件的发生。另一方面，甾体类药物引发的骨关节痛发生率更低。因此，鉴于AI类药物三者疗效接近，且甾体类AI在骨安全性方面的突出优势，建议患者出现骨关节疼痛后使用依西美坦。

骨丢失和骨质疏松的管理及双磷酸盐的使用

俞乔教授：首先，我们需要综合评估绝经后乳腺癌患者骨丢失、骨质疏松及骨折风险。2015年我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》及加拿大《乳腺癌患者骨健康管理指南》均一致推荐：BMD作为评价骨丢失及骨质疏松的主要指标。

另外，AI类药物治疗的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的临床管理路，主要是根据骨密度（T）值及其他危险因素划分为低危、中危和高危。若是T值≥-1.0且无其他危险因素的低危患者，可通过补充钙剂和维生素D，且每年评估风险变化和复查BMD来预防和治疗骨安全事件；而-2.5＜T值＜-1.0的中危患者，若无其他危险因素，则预防及治疗与低危患者相同，若合并年龄＞65岁、低BMI、髋骨骨折家族史、服用糖皮质激素＞6个月、吸烟等，则与高危患者相同；若是T值≤-2.5的高危患者，则在低危患者预防治疗的基础上增加双磷酸盐治疗。

卞卫和教授：骨安全评估是骨安全管理的第一步，我们需要综合评估绝经后乳腺癌患者骨丢失、骨质疏松及骨折风险。2015年我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》及加拿大《乳腺癌患者骨健康管理指南》均一致推荐：BMD作为评价骨丢失及骨质疏松的主要指标。WHO推荐的骨折风险评价工具（FRAX）是结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具；根据年龄、临床风险因素、股骨颈BMD（T值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的骨折风险。当骨折风险评价工具（FRAX）评估结果显示10年内髋骨骨折风险>3%，或其他主要骨折风险>20%时，提示高危风险。一般情况下，患者使用AI治疗后，先进行基线骨密度检查，待辅助治疗半年或一年后，再次进行评估，若出现明显骨质疏松，则可以进行补充钙质、转化类药物进行预防保护治疗。另外，患者还可以使用中成药，一方面保护骨质，另一方面减轻患者骨痛症状。

俞乔教授：双膦酸盐可以用于治疗骨质疏松和治疗骨转移，同时还可以作为乳腺癌术后辅助用药。对高危（T值≤ -2.0）或中危（T值< -1.0）具有2个以上危险因素的绝经后乳腺癌患者，推荐唑来磷酸治疗。值得注意的是，双膦酸盐治疗骨质疏松的用法和治疗骨转移的用法不一样，可以每3~6个月使用1次，并且要根据治疗后T-score的改变调整用药。目前ASCO指南推荐双膦酸盐可作为绝经后(包括绝经前使用卵巢功能抑制剂患者)乳腺癌术后辅助内分泌期间治疗用药。

双膦酸盐最常见不适是轻度胃肠道不适，比如烧心，恶心感，呕吐等。首次使用双膦酸盐的可能有感冒样症状，如发热、肌痛、关节痛、头痛等症状。下颌骨坏死是罕见的静脉用双膦酸盐的严重不良反应之一。此外还有可能引发肾功能损害。其他一些较少见的并发症，包括结膜炎、葡萄膜炎和巩膜炎等。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace

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