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李俊杰教授:过去、现在、未来,HPK共启HER2治疗新时代

2020年11月03日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

目前我们正处在乳腺癌治疗理念更替的时代,从Haslted局部治疗论到Bernard Fisher乳腺癌是一种全身性疾病的理论体系,我们可以看到乳腺癌既拥有局部治疗性,又拥有全身治疗性。而当我们所面对患者的肿瘤负荷越大,侵袭性越强,这例患者的全身性属性也就显得尤为重要,比如对于HER2阳性乳腺癌的治疗就是如此。曲妥珠单抗的上市为国内HER2阳性乳腺癌患者的治疗带来哪些改变?妥妥双靶为进一步改善HER2阳性乳腺癌患者的预后带来哪些改善?新型抗HER2药物T-DM1从辅助治疗角度为HER2阳性乳腺癌患者的复发风险带来哪些进步?来自复旦大学附属肿瘤医院的李俊杰教授分享他的一些见解。

               
李俊杰
副主任医师,医学博士

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师
美国麻省总院癌症中心临床专科进修学习,专注于乳腺癌的临床和基础研究
现担任乳腺科教学秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委
中华医学会乳腺肿瘤学组青委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书长
JCO中文版青年专家等职务
中华乳腺病杂志中青年编委

从曲妥珠单抗到妥妥双靶联合方案,HER2阳性乳腺癌患者预后不断改善

在过去的整整五十年中,手术治疗在进一步改善HER2阳性乳腺癌患者的预后中所显现的作用相对薄弱,但随着系统性治疗手段的增多,如化疗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1的应用,HER2阳性的治疗水平在不断的改善。以HERA研究为主的多项研究显示,无论患者的年龄、肿块大小以及淋巴结状态、激素受体阴性抑或阳性,只要在辅助阶段联合采用曲妥珠单抗,可以显著降低HER2阳性乳腺癌的复发风险,也正是因为这些研究取得了巨大的成功,才让我们第一次认识到HER2阳性乳腺癌患者原来我们有理由可以去尝试降阶梯治疗。当前我们针对那些低负荷、淋巴结阴性的患者,采用单化疗联合曲妥珠单抗一年的治疗同样获得了成功的结果。诸如此类的研究告诉我们,要改善HER2阳性患者的预后,今后真正的发展道路仍然在于更优化的抗HER2治疗。

曲妥珠单抗在全球上市22年,惠及全球超过300万患者。随着曲妥珠单抗进入中国医保,每一例HER2阳性的患者都能踏踏实实的应用这样一个治疗方案。此外,近20年来,医学专家们也在不断探讨HER2阳性乳腺癌患者对曲妥珠单抗原发或继发耐药的机制,以及我们是否能够逆转其耐药机制。探索发现,异源二聚体的形成在所有曲妥珠单抗耐药的HER2阳性乳腺癌患者中占有较大比例,而针对异源二聚体的帕妥珠单抗与曲妥珠单抗在细胞胞外不同的结构域结合。 

APHINITY研究通过对4800例患者展开探索,首次获得了妥妥双靶方案在辅助治疗阶段整体阳性的循证医学证据。中位随访仅3年的时间,其研究结果就已经发表在NEJM中,彻底进一步改变了HER2阳性患者早期辅助治疗的治疗策略,此外该研究还证实,复发风险更高的HER2阳性患者更容易从妥妥双靶辅助治疗中得以获益。以中国人群为主的PEONY试验,稳稳的证实了妥妥双靶在新辅助治疗中的地位,而这也是第一个随机Ⅲ期的双靶新辅助研究。与曲妥珠单抗联合化疗相比,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗联合化疗进一步提高新辅助HER2阳性患者的pCR,能够得到更好的预后的改善。 

T-DM1通过强化辅助治疗进一步改善HER2阳性乳腺癌患者预后

对于早期HER2阳性乳腺癌患者而言,曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合化疗在全疗程新辅助治疗后,就已经能够获得高达60%~70%的pCR,相对应而言,non-pCR的患者显然对现有的抗HER2治疗难以达到良好的治疗结局,所以non-pCR的患者预后较差。在仅有曲妥珠单抗联合化疗的这部分患者中,5年复发风险高达40%。所以当T-DM1孕育而生的时候,KATHERINE临床研究的结果告诉我们,只要我们接受了足疗程的新辅助治疗,随后在辅助治疗阶段采用T-DM1 14个周期去对比曲妥珠单抗,仍然可以获得显著的预后,这使得T-DM1在辅助治疗阶段的疗效得到广泛的认可。此外,当我们惊奇的发现HR可以降低到50%以上,在当前的治疗时代,这更是难能可贵的。KATHERINE研究也再一次提示,曲妥珠单抗方案或曲妥珠单抗联合帕妥珠方案新辅助治疗后,对于non-pCR的患者,T-DM1可以很好的拯救这部分患者的预后。也正是由于这些靶向药物不断的进入临床,才让我们第一次这么清晰的了解到早期HER2阳性患者新辅助治疗策略,对于低负荷肿瘤,我们可以尽早的进行手术,手术之后联合曲妥珠单抗、联合单化疗予以降阶梯的治疗。对于有一定肿瘤负荷的HER2阳性患者,直接开刀,APHINITY研究表明,全人群仍然能达到四年93%的整体预后,而高负荷的肿瘤当我们采用双靶治疗得到70%患者得到pCR之后,3年预后可以高达98%。而侵袭性非常强的,预后相对较差的non-pCR患者,当前我们也有了T-DM1可以进一步改善预后。 

所有的药物都是从晚期逐步进入临床、进入早期研究阶段。CLEOPATRA临床试验告诉我们,在HER2阳性的晚期一线治疗中应用妥妥双靶,有50%的患者中位可以生存超过5年,而T-DM1长久以来也是二线HER2阳性标准的治疗策略,这些新的药物开启了抗击HER2新的时代,但我们仍然不绝于此。对于所有的临床医学工作者而言,我们仍然应该感受到身上的责任,目前对于乳腺癌的治疗我们有诸多的新型靶向药物,这对每一个临床医生而言,都是机遇。而如何筛选出合理的人群、如何筛选出最佳的药物配伍、如何筛选出最好的治疗疗程以及治疗的顺序,是我们临床工作者值得思考的,只有我们更好的制定好治疗策略,这些新型药物、全线的靶向治疗才能真正的惠及我们的患者。


责任编辑:thanth
排版编辑:Joanna

评论
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