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张剑教授：晚期乳腺癌不同进展模式下的治疗策略

2020年10月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

晚期乳腺癌是一类难治性疾病，临床很难治愈，随着临床药物的开发，乳腺癌的诊疗水平已有很大水平的提升。但是随着肿瘤的进展和化疗的广泛使用，仍面临着如何延长生存时间、提高生活质量的问题。不同晚期乳腺癌的治疗模式不同，而不同的进展模式下的治疗决策也不尽相同。本期【肿瘤资讯】特别邀请到复旦大学附属肿瘤医院的张剑教授，共论晚期乳腺癌不同进展模式下的治疗策略。

张剑

硕士生导师、医学博士

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科/ 一期病房主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主任委员
中国研究型医院协会乳腺专业委员会常务委员
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常务委员
CSCO青年专家委员会委员
乳腺癌整合防治全国专家委员会青委会副主任委员
上海市肿瘤化疗质控中心秘书
上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会副主任委员
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
JCO中文版（泌尿男生殖系统肿瘤专刊）编委
第一/共同第一/通讯作者发表SCI论文30余篇（《Lancet Oncol》等）
荣获全国首届妇幼健康科技奖科技成果奖一等奖、上海医学科技奖一等奖、中国抗癌协会科技奖二等奖

寡转移定义不断演变，采取多模式治疗可最大获益

张剑教授：转移性乳腺癌是一组异质性极强的疾病，囊括了单病灶转移至多器官多病灶广泛转移。既往普遍的认识为转移性乳腺癌是一种全身性疾病，局部治疗并不能解决全身性疾病，并不能改善乳腺癌患者的总生存。近些年来，随着分子生物学日新月异的发展，癌症被认为是细胞散发性的点突变，染色体及基因重排等一系列事件长期累积发生的结果。一些癌细胞在分子水平具有特异的转移表型，而一些癌细胞不具备转移的潜能。具有转移潜能的乳腺癌细胞如果在寡转移（转移数目和部分少）的阶段能够给予根治性的局部治疗可能阻止癌细胞的持续转移。因此寡转移性患者，可以实现完全缓解并能长期生存。部分患者可以考虑采用多模式的治疗。在ABC4指南中，建议根绝患者的基本状态、分子分型和疾病进展速度，对于乳腺癌寡转移的患者采取局部治疗。因此，在第11届欧洲乳腺癌大会（EBCC-11）将寡转移定义为从转移灶数量转变为基因突变普、microRNA表达谱等反应肿瘤生物学特性的指标作为界定基准；而在ABC3国际乳腺癌共识中，定义具有较低肿瘤负荷、转移灶数目和体积均有限（转移灶数目不超过5个、并且不局限在同一器官）、有局部治疗机会从而达到疾病完全缓解的状态。

寡转移病灶合理选择局部治疗同样可获益

张剑教授：首先，各大指南对于晚期乳腺癌不同进展模式下的治疗策略进行了规范，尤其是ABC4指南中更详细，但是不管是哪一种模式，不同个体之间的精细化治疗策略还是有所差异。需要明确的一点是，当乳腺癌发生疾病进展时，原发灶和转移灶分子分型都可能会发生改变。以肝脏寡转移为例，这时治疗模式需考虑切除的获益性，乳腺癌肝转移（BCLM）切除的19项研究系统性回顾分析提示乳腺癌肝转移病灶切除的中位生存期可达到40个月，其与PR/ER表达程度、寡转移病灶的数目密切相关。而最新公布的乳腺癌肝转移切除的系统性回顾分析提示，切除后患者的总生存期与肝脏切除的范围、术式等等同样相关。在此基础上，我们医院的乳腺科和消化科联手发布了一篇关于乳腺癌肝转移切除的患者生存率的研究报道，研究发现乳腺癌肝转移切除的1年、2年和3年生存率分别达到了93.5%、73.7%和32.2%，而乳腺癌术后距离复发的时间超过2年的患者是预后好的相关因素。

非内脏转移和内脏转移，临床治疗策略有何区别

张剑教授：非内脏转移主要集中在HR+/HER2-乳腺癌患者，无论是复发还是初诊的患者都可以选择一线靶向联合治疗。总体而言，临床实践中应该根据患者内分泌敏感、原发性耐药或者继发性耐药合理选择治疗策略。PLAMAO-2、BELERO-6研究等分别证实CDK4/6抑制剂联合AI、依西美坦联合依维莫司等等方案，可以为非内脏转移患者带来生存获益。同时靶向联合内分泌治疗，相对于化疗而言，不良反应更小，患者生活质量更优。临床实践中，患者和医生更倾向于选择靶向联合治疗的模式。对于内脏转移不伴/伴内脏危象的患者，首选观察患者是否有无症状，其中非内脏危象的内脏转移患者，都可以选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，而伴有弥漫性肝转移、脑膜转移、骨髓转移和肺的癌性淋巴管炎乳腺癌患者，或者危重内脏情况需要快速有效治疗以控制疾病进展，尤其是指进展后就失去治疗机会的内脏危象患者，优先选择化疗，但未来靶向联合内分泌治疗是否将推翻这个定论，目前已经有相关研究正在开展中。

脑转移与众不同，需特殊考量

张剑教授：脑转移本应该归为内脏转移的一部分，但脑转移与其他内脏转移有所不同，因为它还存在血脑屏障，诸多药物无法进入其中。因此，脑转移的发生是耐药导致的疾病进展还是药物无法入脑而发生的进展无从得知。对于孤立性脑部转移，除了立体定向放疗外，还可采取全身治疗药物，既往ASCO指南认为晚期乳腺癌脑转移诊断时全身疾病没有进展，不应该更改全身治疗的方法，但目前已经有进入血脑屏障的靶向药物，因此是否更换药物还有待根据临床实践进一步综合考量。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace