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防治并重，双“管”齐下，甾体类AI保驾护航

2020年10月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

绝经后早期乳腺癌患者使用芳香化酶抑制剂（AI）进行内分泌治疗时，可导致血脂改变和骨相关事件的发生。在不久前，袁芃教授团队在国际权威杂志Therapeutic Advances in Medical Oncology上发表文章，对甾体类芳香化酶抑制剂和非甾体类芳香化酶抑制剂进行了血脂事件发生率的头对头对比，为内分泌辅助治疗策略的制定提供了很好的思路。【肿瘤资讯】特别邀请到李永清教授和王芳教授就不同AI类药物对血脂事件和骨安全事件的影响及管理策略进行分享。

李永清教授

山东省肿瘤医院乳腺外二科主任

山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会委员

山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会青年委员会副主任委员

山东省医师协会乳腺甲状腺专业委员会委员

山东省医师协会肿瘤精准医疗医师分会委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会委员

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组组员

山东省研究型医院协会乳腺外科学分会委员

王芳教授

医学博⼠副教授副主任医师硕士生导师

郑州⼤学第⼀附属医院乳腺外科

中国抗癌协会乳甲肿瘤分会青年委员

河南省健康科技学会乳腺专业委员会副主委

河南省医学会乳腺病学分会青年委员会副主委

河南省抗癌协会肿瘤整形专业委员会委员

河南省医院协会乳腺病分会常务委员

河南省抗癌协会⻘年委员会委员

河南省预防医学会乳腺癌专业委员会委员

河南省妇幼保健协会乳腺保健专业委员会委员

李永清教授：乳腺癌患者血脂研究最新进展解读

甾体类AI可显著降低血脂事件累积发生率

李永清教授：关于不同芳香化酶抑制剂（AI）对血脂事件影响的最新进展，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授团队在Therapeutic Advances in Medical Oncology 杂志上新近发表过一一项研究。该研究为前瞻性单中心队列研究，以乳腺癌术后绝经后激素受体阳性的早期乳腺癌患者为主要研究对象，分别给与甾体类AI和非甾体类AI内分泌治疗，入组人数分别为192例和223例，旨在检测内分泌治疗结束后24个月患者的血脂变化。

研究结果显示：非甾体AI组的甘油三酯(TG)和总胆固醇(TC)在24个月内持续高于甾体AI组血脂 (P＜0.05)，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仅在3个月(P=0.017)和6个月(P=0.026)时显著升高。非甾体组和甾体组24个月的血脂累积事件发生率分别为37.0%和25.3%，分析显示甾体类AI降低了36%血脂事件的发生风险（HR=0.64，95%CI 0.44~0.93，P=0.018）。多因素分析结果显示，TG、LDL-C、甾体类AI是血脂事件发生的独立相关因素。

该研究在MA.27研究的基础上进一步证实早期乳腺癌患者使用甾体类AI依西美坦在血脂不良反应方面的获益，可以降低心血管事件发生率，为临床用药提供了指导。

高血脂患者的治疗建议

李永清教授：上述研究为临床医生制定激素受体阳性乳腺癌的治疗策略提供了循证医学证据。对于既往存在高血脂的患者，临床倾向使用甾体类AI。如果在非甾体类AI的使用过程中，患者出现血脂异常，也建议更换为甾体类AI，同时可根据血脂水平的高低配合使用他汀类降脂药物对症治疗。总之，建议将甾体类AI 依西美坦作为伴有高脂血症激素受体阳性绝经后早期乳腺癌患者的标准治疗，从而提高绝经后患者使用依西美坦作为辅助治疗药物的使用频率。

合理选用AI药物可有效降低非乳腺癌相关病死率

李永清教授：随着生存率的上升，乳腺癌的治疗已经从过去的“疾病治疗”转化为“慢病治疗”。然而，大部分乳腺癌患者在长期生存过程中也不可避免地遇到许多新的问题，如肿瘤伴随疾病的发生、生活质量有待提高等。对于绝经后的激素受体阳性乳腺癌患者，第三代AI包括依西美坦、来曲唑和阿那曲唑等，药物活性均高于他莫昔芬，已有临床研究证实了三个药物有效性的一致性。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，AI类药物通常被当作激素受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗手段。然而，通过AI类药物进行长时间的雌激素剥夺治疗，可能对雌激素所控制的生理功能造成影响，导致血脂变化和骨质流失。有关甾体类AI和非甾体类AI对血脂影响的数据仍很缺乏，而袁芃教授团队的这项研究正好弥补了这个短板。同时，该研究也证实了血脂异常的激素受体阳性乳腺癌使用甾体类AI能够获益更多，合理选用AI药物，不仅有助于提高乳腺癌患者的生活质量，同时还有助于降低乳腺癌患者的非乳腺癌相关病死率，这也正是“两全管理”模式的核心所在。

王芳教授：乳腺癌患者的骨安全管理

骨质疏松的危险因素

王芳教授：骨质疏松是骨吸收与骨形成动态失衡的表现。在正常情况下，骨吸收与骨形成处于平衡状态，但随着年龄增长，雌激素水平下降，骨吸收与骨形成平衡被打破，骨吸收多于骨形成，从而导致骨质疏松的发生。

乳腺癌患者在内分泌治疗过程中，历经卵巢去势和绝经后，体内雌激素水平快速下降，导致骨密度下降，引起骨质疏松和继发性骨折发生率增加。骨质疏松导致的骨折多发生于脊柱、髋部和腕部等关节，尤其是髋部骨折，病死率极高，被称为“人生最后一次骨折”。对于绝经后的乳腺癌患者而言，骨相关事件死亡率较高。

骨质疏松的易发人群主要有以下七类：①长期应用糖皮质激素的人群：如糖皮质激素应用超过6个月，罹患骨质疏松可能性大大增加。②骨密度检测T值小于-2的人群。③使用AI类药物进行内分泌治疗的乳腺癌患者。④既往发生过骨折的人群。⑤高龄人群。⑥体质指数（BMI）<20kg/m2的人群。⑦抽烟人群。

骨痛及骨折等骨相关事件严重影响着乳腺癌患者的生存和生活质量，也影响着患者的治疗依从性。因而，对于绝经后乳腺癌患者在进行内分泌治疗时，需重视骨质疏松事件的管理，以提高其治疗的安全性和依从性。

肌肉骨骼疼痛的管理策略

王芳教授：骨质疏松主要表现为骨骼关节和肌肉的疼痛，例如手指关节和膝关节疼痛，肌肉酸痛、乏力等。内分泌治疗后出现骨骼肌肉的疼痛多发生于使用AI类药物6个月左右，初始表现多为轻中度，停药2周后可缓解。其发病机制尚不明确，目前普遍认为与雌激素水平下降、自身免疫系统等因素相关。乳腺癌患者出现骨骼疼痛，需明确原因，再进行对症处理。当怀疑为骨密度下降所导致的骨痛时，可进行骨密度检测及骨扫描等相关检查，以排除是否存在骨转移。与内分泌治疗相关的骨痛可在停止使用相关药物后症状消失。

如果患者未出现肌肉骨骼疼痛，我们仍建议患者每年进行常规骨密度检测。如果患者出现疼痛症状，应遵循以下原则进行管理，即按阶梯给药、口服给药、按时给药和个体化给药。目前，针对由AI类药物所致的疼痛，常选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）治疗。选择非甾体抗炎药时需参阅药物说明书并评估非甾体抗炎药的危险因素，以权衡疗效和安全性后选择适当的治疗方案，同时还应注意避免同时使用2种或2种以上的非甾体抗炎药。此外，还应提高患者肌肉疼痛的检测频率，建议每3~6个月进行一次随访。

双管齐下，重视骨安全的评估与管理

王芳教授：骨安全事件的管理以改善生活质量和提高远期疗效为主要目标，可从以下两个方面进行干预：第一个方面是生活方式的管理，例如每日至少进行30分钟中等强度运动，进食营养丰富的食物，戒烟戒烟，多晒太阳，并特别注意防止猛烈的撞击和跌倒。第二个方面是补充充足的钙剂和维生素。治疗骨质疏松的药物有很多，双膦酸盐既可用于防治乳腺癌骨转移，也可用于治疗骨质疏松。

研究提示，不同AI类药物相关骨痛发生率存在一定差异，其中以甾体类AI依西美坦最低，对骨丢失影响也较小。乳腺癌患者的骨安全管理应注重骨安全的评估与管理并重的原则，双管齐下。在乳腺癌治疗过程中，在使用AI类药物之前，应进行骨密度测定作为基线对比，以综合评估患者骨丢失及骨质疏松的风险。对于存在骨丢失和骨质疏松的高危患者需要根据风险分级补充钙剂和维生素D，以及考虑使用双膦酸盐进行治疗。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace