临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践能起重要作用。
良医汇持续开展临床病例讨论，每天的讨论结果都会整理并永久存放在肿瘤医生APP里，可供随时调阅和学习。
欢迎各位老师积极参与，共同打造有品质的病例库。
基本情况
贾XX，女，46岁
2019-1因“右乳癌术后2年，髋部疼痛1月”入院
ECOG 1分，H 168cm，W 63Kg，BSA 1.71m2
适龄结婚，育有1女，已绝经
既往体健，无肿瘤家族史
手术病史
肿块活检(2016-8) : 右乳浸润性癌，右腋窝小块淋巴组织内浸润性癌; IHC: ER(+70%), PR(+30%), HER2(1+), AR(-), CK5/6(部分肌上皮+), P53(+85%), Ki67(+45%)
2016-8-31行右乳保乳术+腋窝淋巴结清扫术 •术后病理: 右乳浸润性导管癌III级，2.0cm * 2.0cm * 3.0cm，四个切缘、基底及表面皮肤均未见癌组织，右腋窝淋巴结10/20+，右侧肌壁间淋巴结1个未见癌转移；IHC: ER(+60%), PR(-), HER2(1+), AR(-), CK5/6(-), P53(+80%), Ki67(+10%)
术后分期：pT2N3M0（IIIC）
术后辅助治疗
化疗：EC*4-T*4，末次日期2017-3
放疗：25次（外院，具体放射野和剂量不详）
内分泌：他莫昔芬
不规律复查
复发转移
2019-1右髋部活动后疼痛，NRS评分4分
查体：全身浅表淋巴结未及肿大，右乳呈术后改变，左侧乳腺未及肿块，腹软，肝肋下2cm，脊柱无叩击痛，余无殊
全身ECT & 双髋部CT：骶骨右翼及双侧髋骨转移
腹部CT: 肝多发转移瘤
肝穿刺活检: 肝组织内低分化癌浸润，IHC提示乳腺癌肝转移;ER(+90%), PR(2+), HER2(2+), Ki67(+30%), CK7(+), CK20(-),CDX2(-), HP-1(-), Mammaglobin(+), GATA3(+)
FISH检测: HER2扩增
胸部CT：乳腺癌术后改变； 头颅增强MRI：无殊
诊断
右乳腺癌（rT2N3M1, IV期）
肝转移
骨转移
病例特点
绝经后女性（根据2019-1性激素全套结果）
初诊IV期，肝、骨转移
三阳性（ER+PR+HER2+）
治疗方案选择：靶向联合化疗？靶向联合内分泌治疗？
王兆新-解放军第九六〇医院泰安院区（1群）
三阳性乳腺癌并肝转移、骨转移，建议曲妥+帕妥联合白蛋白紫杉醇化疗，两个周期后评价疗效，如果进展，靶向联合内分泌治疗。
王福军-黑龙江牡丹江市肿瘤医院（1群）
her2阳性晚期乳腺癌，一线治疗THP方案+骨治疗。每二周期评价疗效。疾病进展改为二线方案，吡咯替尼联合卡培他滨，或TDM1，或加用内分泌治疗，持续骨治疗。如果THP有效，化疗结束后改为内分泌治疗联合双靶。
沈光辉-陕西中医药大学附属医院（1群）
该患者初始治疗基本规范，目前系乳腺癌复发，三阳性晚期患者，根据2020年V1版NCCN 指南推荐全身治疗：化疗➕her2靶向治疗，或内分泌➕靶向或其他靶向如CDK4/6抑制剂，再配合局部右髋部骨转移灶的姑息止痛治疗；考虑患者既往内分泌治疗超过一年，可更换内分泌治疗药物为：芳香化酶抑制剂如来曲唑，依昔美坦，或氟维司群等；化疗首选：恩环类或紫杉类或抗代谢药物如卡培他宾等或微管抑制剂长春瑞滨等，但应注意恩环类联合her2靶向药物的心脏毒性；综合以上目前建议以下治疗方案：先给予全身治疗：曲妥珠单抗，帕妥珠单抗或拉帕替尼或帕博西尼（条件允许的话）➕来曲唑➕多西他赛或紫杉类，同时先给予口服止疼药（若止疼效果不佳则考虑局部姑息放疗），
梁庆模-南华大学附一医院（1群）
我觉得该患者前期诊断治疗是有缺陷的，或者没有交代清楚。
1，术前肿块多大?没有临床任何资料特别是磁共振资料，是否适合保乳?或者新辅助治疗?
2，术前淋巴结情况？对手术方式及时间选择也有一定参考意义。
3，为什么会选择先做肿块切除?又隔了多少天才做保乳手术?这对于手术方式选择和手术效果应该是有影响的。
4，第二次病理检查报告还有肿块3*2*2厘米，至少说明第一次手术连肿块都没有切干净。
5，术后病理报告，两次都是her2(1+),最后复发活检的报告提示阳性。这个结果提示我们需要反思前面的病理报告是否符合实际，是哪一级医院做的检查？尽管化疗后免疫组化结果可能会有变化。
5，淋巴结转移这么多，我觉得初始化疗是 不够的。
6，患者2016.8做手术，什么时候断经并不清楚。如果是化疗后停经，是否断经?影响后面的内分泌治疗方案，需要予以交代。
7，患者复查不规律，提示依从性欠佳或者有其他情况，需要考虑患者的托瑞米芬是否规范服用。
郭俊斌-阳煤集团总医院（1群）
1.患者目前属于三阳性乳腺癌高复发风险患者，初始术后内分泌治疗选择TAM偏弱，术前肿物穿刺及肿物切除术后免疫组化均提示ER(+60%-70%),PR(0-30%),考虑给予GnRHa+AI内分泌强化辅助治疗获益更大。2.2年多以后疾病进展，出现肝脏多发转移及双侧髂骨以及骶骨转移伴疼痛，肝脏免疫组化结果提示ER+90%,PR2+,HER2(2+),FISH(+),免疫组化出现变化考虑三阳性乳腺癌，符合CLEOPATRA研究入组患者特征，根据NCCN指南推荐考虑首选曲妥+帕妥双靶+多西他赛治疗，2周期规律评估疗效，短疗程化疗6-8周期后，肝脏转移灶最大获益后，妥妥双靶联合内分泌维持治疗。3.骨转移建议常规双磷酸盐治疗，可请放疗科会诊协同局部放射治疗4.内分泌维持治疗药物选择根据既往内分泌治疗情况可选择氟维司群单药或AI+CDK4／6抑制剂三靶向治疗直到疾病进展或不能耐受。
徐鹰妮-厦门大学附属中山医院（2群）
T P H，获益后可考虑PH联合AIs内分泌维持治疗
刘安民-吉林省白山市通矿总医院胸外（5群）
靶向联合白蛋白紫杉醇+铂类药物化疗，唑来膦酸每月一次静点，然后评价疗效，后续靶向联合内分泌治疗
王盟盟-四平市肿瘤医院（6群）
我个人认为已出现远处转移，可以选择靶向（曲妥+帕妥）联合化疗（紫杉醇或长春瑞滨或卡培他滨，选择一个）两个周期评效疗效，如果右髋部疼痛止痛药物控制不佳，可选择局部放疗止痛治疗。个人想法，请大家指点
紫气照宅吉庆有愉（6群）
无症状内脏转移，可以选择靶向（曲妥+帕妥）联合内分泌（氟维司群）两个周期评效疗效，右髋部疼痛止痛同时予以双膦酸盐治疗
更多病例讨论欢迎用微信扫码进群交流，或添加小助手申请进群。
欢迎各位同行在评论区交流互动！有机会获得额外50积分的热评奖励。
苏公网安备32059002004080号
