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【中法乳腺癌高级学术论坛】聂建云教授：新辅助治疗后的前哨淋巴结活检临床可行，复发转移的HER2阳性乳腺癌诊疗需综合考虑

2020年10月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是女性群体中发病率最高的恶性肿瘤。学界对于乳腺癌新辅助治疗后是否可以做前哨淋巴结活检，以及复发转移的HER2阳性乳腺癌的诊疗选择等仍有诸多争议。在第九届中法（国际）乳腺癌高级学术论坛上，聂建云教授参与了相关话题的讨论。【肿瘤资讯】特邀聂建云教授对以上问题展开详细讲解。

聂建云

博士，主任医师，博士研究生导师

加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺三科科主任
云南省高层次人才医学学科带头人
云南省有突出贡献优秀专业技术人才（“省突”）津贴获得者
中国抗癌协会青年理事
中国CSCO乳腺癌专家委员会常务委员
中国CSCO患者教育专家委员会常务委员
中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
云南省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
主持国家自然科学基金课题3项，国际合作课题、省部级课题及厅局级课题20余项。课题分别获云南省科技进步一等奖、三等奖、云南省卫生科技成果二等奖。发表医学论文50余篇，SCI论文11篇。主编医学专著2部，参编医学专著7部，参与中国《CSCO乳腺癌诊疗指南》的编写。

新辅助治疗后的前哨淋巴结活检

聂建云教授：接受新辅助化疗的乳腺癌患者是否可以做淋巴结活检，在乳腺外科领域仍然是个非常有争议的话题。淋巴结活检在乳腺癌的治疗进程里，确实能为部分患者带来保腋窝的机会，避免了腋窝不必要的创伤，保护了上肢的功能，减少了患肢水肿的风险。因此，对于病期比较早的患者，都会考虑做前哨淋巴结活检；但是对于病期相对比较晚的，也就是需要做新辅助化疗的患者，到底可不可以做前哨淋巴结活检，怎么做会更好，都颇具争议。

既往的很多文献都证实，新辅助治疗会让很多腋窝淋巴结阳性的患者转为阴性。在系统治疗比较强大的今天，新辅助治疗后腋窝淋巴结阳性转为阴性的比例与日俱增！比如，三阴性型乳腺癌患者新辅助化疗后的腋窝淋巴结阳转阴率可以超过50%，HER2阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结阳转阴率甚至可以超过60%！另一方面，新辅助治疗还会降低腋窝前哨淋巴结的检出率，尤其是cN1的患者。基于以上两点考虑，新辅助治疗可能会在前哨淋巴结活检中增加假阴性的概率，这就带来了到底可不可以做淋巴结活检的问题。我想这一问题可以从两个方面来讨论。

对于腋窝淋巴结是临床阴性的患者（cN0），基于现有文献证据，新辅助化疗后，淋巴结的检出率不受太多影响，假阴性率相对来讲也比较低，这部分患者应该是可以考虑做新辅助化疗后的前哨淋巴结活检；而对于腋窝淋巴结是临床阳性的患者（cN1），接受新辅助治疗后做淋巴结活检确实会降低检出率，也会增加假阴性率，所以，对于这部分患者，临床上做前哨淋巴结活检要更多考量，慎重抉择，如果想要争取前哨淋巴结活检的机会，有必要采取一些积极的干预措施来规避或者降低这样的风险。以下几种措施可以考虑。1.双示踪，并且确保淋巴结活检的检出数量不低于3枚。关于前哨淋巴结的主要临床研究例如NSABP-B32，ACOSOG Z1071，FN SNAC， SENTINA，包括国内山东省肿瘤医院王永胜团队的淋巴结活检相关临床研究都证实，如果是淋巴结活检的检出数量小于2枚，假阴性率会很高，甚至高达20%以上，如果采用双示踪，检出数量达到3枚，可以明显降低假阴性率至10%以内。2. 对于临床本身是阳性（cN1）的患者，在做新辅助治疗之前进行阳性淋巴结穿刺并留置标记物（TAD技术），在新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检时，除了将染色显示的淋巴结检出，一定确保把标记的淋巴结一起切下送检。通过这样的手段，可以大幅降低前哨淋巴结活检的假阴性率。3.有学者研究证实，对新辅助治疗后H&E阴性SLN进行 IHC，并将发现的ITC定义为SLN阳性，这也可以大幅度提高淋巴结的检出率，降低假阴性率。总而言之，对于新辅助治疗后的前哨淋巴结活检，我个人认为是可以考虑做的。对于临床阳性（cN1）的患者，应该充分考虑双示踪并且确保检出数量3枚、用标志物进行标记、或是免疫组化等手段来降低假阴性率。也正是基于此，在NCCN指南或中国的指南里，对于临床阴性的患者淋巴结活检是推荐的（preferably！），对于临床阳性的患者则需要慎重选择（can be done in selected cases）。

复发转移的HER2阳性乳腺癌诊疗策略

聂建云教授：对于HER2阳性、激素受体阴性的患者，通过化疗和抗HER2治疗后，很多患者的病情都可以获得很好的控制。然而，即使是早期的HER2阳性乳腺癌患者，也有25%左右最终会出现病情进展或转移复发。针对这样的患者，目前国际和国内的指南和共识较多，我个人借鉴CSCO BC指南的指导更多一些。复发转移的HER2阳性乳腺癌，治疗策略需要综合考虑多方面的因素，例如，既往接受治疗的情况、评估不同靶药获益的概率、病情进展的间隔时间、副反应及并发症、药物可及性和经济条件等。

首先要考虑患者之前接受治疗的情况，包括接受化疗和接受抗HER2治疗的情况。如果患者以前没有接受过靶向治疗，那就直接以单靶或双靶治疗为主，当然也要依据患者的经济情况和药物可及性等。如果患者既往接受过单靶治疗，出现进展以后，双靶会是很好的选择，甚至TDM1等。如果患者已经接受过双靶治疗又出现进展，还需要考虑出现进展的间隔时间，如果间隔时间超过一年，再使用双靶也是可以的；如果经过双靶治疗后短时间内出现进展，双靶再用可能不一定获益，需要考虑作用机制不同的抗HER2治疗的药物。如果患者没有条件接受其它机制的抗HER2治疗药物，也可以考虑调整化疗方案。

另外一个需要考虑的因素是出现进展跟治疗结束之间的间隔时间，如果患者在化疗和靶向治疗结束后短时间内出现进展，比如一年之内，则说明之前的靶向药物治疗获益有限，那么强烈建议换用作用机制不同的靶向药物再治疗，比如从单抗类换成TKI类，或是从单靶换成双靶或是一些Fc段改构的单抗类药物。如果时间间隔超过一年以上出现进展，说明之前对抗HER2的治疗还是有一定获益的，以前用过的抗HER2治疗药物可以考虑再用。当然，如果患者经济条件非常好，也有药物的可及性，也可以直接考虑使用一些作用机制不一样的药物，比如Fc段改构药物，或是从单抗类药物切换到TKI类，抑或是单抗联合TKI类的方案。对于比较后线治疗的HER2阳性患者，用Fc段改构的抗HER2药物（例如依尼妥单抗）加上TKI（例如吡咯替尼）联合治疗，可能对这类人群也是不错的治疗选择。当然，我们还需要更多的临床研究来证实这一策略能否广泛应用。

责任编辑：Yoana
排版编辑：熊凡

2020年10月15日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

谢谢老师的分享

2020年10月14日

吴剑雄

长沙市第四医院 | 血液肿瘤科

学习

2020年10月13日

徐宝连

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科

谢谢分享