随着生存率的上升，乳腺癌的治疗已经从过去的“疾病治疗”转化为“慢病治疗”。乳腺癌患者在长期生存中不得不面对许多新问题，如骨安全、心血管安全，以及蒽环类导致的心脏毒性问题。以患者为中心，全方位跨学科健康管理，才是有效改善乳腺癌患者生活质量的正确打开方式。【肿瘤资讯】特别邀请到何畏教授、罗开教授、王俊宏教授、谢锡驹教授就乳腺癌“两全管理”新策略进行分享。
南京医科大学第一附属医院内分泌科主任医师，硕士生导师
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常务委员
江苏省老年学学会骨质疏松专业委员会主任委员
中华医学会江苏省骨质疏松与骨矿盐疾病分会委员
江苏省老年学学会常务理事
主持江苏省“六大人才高峰”等多项课题，国内外杂志发表文章20余篇
江苏省人民医院乳腺外科主任医师
医学博士，研究生导师
江苏省肿瘤康复学会委员
安徽医药杂志编委
中华医学会会员、国际ICS学会乳腺甲状腺外科专业会员
参与申请并承担军队重点课题、国家自然科学基金和军区课题多项
发表SCI论文5篇、中华级以及核心期刊学术论文40余篇
参编学术专著2部
多次获中华医学会外科分会优秀论文奖
获军队科技进步奖两项
江苏省人民医院心内科副主任医师、硕士研究生导师
江苏省卫计委医学重点人才
江苏省六大高峰人才培养对象
中国老年医学会基础与转化医学分会委员
中国免疫学会、江苏省免疫学会委员
主持国家自然科学基金2项，承担包括江苏省自然科学基金多项
发表SCI收录论文二十余篇，获授权国家发明专利一项
江苏省人民医院乳腺外科副主任医师
擅长各类乳腺疾病、甲状腺疾病、甲状腺癌、甲状腺旁疾病的诊治
精通乳腺恶性肿瘤的诊断、手术、化疗、内分泌及生物靶向治疗等综合治疗技术
突破生存改善瓶颈，乳腺癌试点两全管理
谢锡驹教授：在2016年的全国卫生与健康大会上，“健康中国”首次被上升到了国家战略层面。在这一战略规划中，提出了“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅度提高健康水平”的要求。肿瘤的全方位、全周期管理是指以人民全生命周期健康管理为核心目标，覆盖癌症的早期预防及高危筛查，急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的全方位、全周期肿瘤管理体系。两全管理模式不仅强调肿瘤的诊断与治疗，同时也强调健康人群肿瘤的预防、高危患者的筛查和肿瘤治愈后伴随症状的治疗管理以及后期随访。
罗开教授：随着生存率的上升，乳腺癌的治疗也已经从过去的“疾病治疗”转化为“慢病治疗”。然而，大部分乳腺癌患者在长期生存过程中必然要面临许多新的问题，如肿瘤伴随疾病的发生、生活质量的有待提高等。肿瘤伴随疾病一旦发生，对患者及其家庭带来的影响也许是难以补救的。仅仅强调“以乳腺癌为中心、多学科综合诊疗”的模式已经遇到生存改善的瓶颈，因此国家以乳腺癌为试验田，进行两全管理。
以患者为中心，全方位跨学科健康管理
谢锡驹教授：乳腺癌的全周期管理可大体分为三个周期：①癌前周期：即患者发病前的早期诊断及预防问题，将肿瘤防控的战线前移，提高患者的早诊率，进而降低发病率，提高患者的生存率。②疾病周期：当患者确诊乳腺癌后，进行多学科的综合治疗，制定个体化的治疗方案，实施规范化诊疗流程，实现患者治愈。③慢病周期：当患者经过手术、放疗、化疗等综合治疗后，患者进入漫长的内分泌治疗阶段及随访阶段，这时我们需要以患者为中心，实现全方位的跨学科的健康管理。
中国乳腺癌5年生存率居18大癌症首位，为83.2%，乳腺癌诊治将进入慢病管理新时代。目前被定义乳腺癌的伴随疾病包括乳腺癌患者心血管及血脂异常的发生率超过50%；乳腺癌患者骨代谢异常的发生率超过30%，部分人群骨折发生率为17.6%；乳腺癌患者精神异常的发生率超过50%。因此乳腺癌伴随的心血管高危、骨代谢异常和心理抑郁焦虑是“全周期”管理的重点。
罗开教授：肿瘤伴随疾病是指非直接与肿瘤相关的，由于患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与肿瘤往往伴随出现，例如乳腺癌患者心血管及血脂异常、乳腺癌患者骨代谢异常和乳腺癌患者精神异常。
乳腺癌伴随疾病管理对疾病诊疗意义在于：有助于“早期乳腺癌分级诊疗”体系的形成；专注乳腺癌筛查、多学科规范诊治，并与跨学科专家建立肿瘤亚学科；促进“随访及伴随疾病”管理体系建立，指导二级中心长期管理伴随疾病；提升早期乳腺癌患者5年生存和生活质量。
何畏教授：两全管理不仅要求病死率下降，还要求提高患者的生活质量，降低治疗副作用，让患者生活得更幸福。对于乳腺癌患者而言，在使用AI治疗后应进行全面评估，如患者父母有无骨折史、冠心病史等，并结合患者个人的骨折史、高血压、糖尿病等情况进行全方位的评估。如果存在高危因素，可提前使用降血脂药物，或是选择对心血管疾病和骨健康影响相对较小的药物，以积极防治骨质疏松、血脂异常等情况。
年轻乳腺癌患者的两全管理更需重视
谢锡驹教授：目前我国乳腺癌呈现年轻化趋势，以往乳腺癌的发病主要集中在45~50岁，现在发现40岁以下的患者不断增多，因此这是值得大家关注的问题。针对年轻乳腺癌患者，需要考虑如何进行个体化治疗。很多年轻患者都属于高危患者，因为这类患者的雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）表达较低，即更多地需要接受化疗。另外，年轻患者在分型上也以不良类型为多，所以年轻患者需要强化治疗。
乳腺癌内分泌治疗的周期很长，从5年到10年，AI治疗甚至有长达15年，正是由于治疗时间很长，患者依从性显得非常关键。由于AI类药物长期给药，对于女性的各类系统有一定的影响，如骨质疏松、心血管事件、血脂异常和相关妇科疾病等，长期来说这类副作用对患者带来不少困扰。
因此，我们需要注重乳腺癌患者全方位全周期的管理，以增加治疗的依从性，达到最佳的治疗效果。而依从性管理少不了医生的指导与药物的合理干预，使患者既保持好的生活质量，又得到很好的生存获益。对于年轻乳腺癌患者，使用他莫昔芬常出现子宫内膜增厚、血脂的异常等副作用，如果联合卵巢功能抑制，则副作用更大，会更早出现更年期症状，所以对于年轻乳腺癌患者的全方位全周期管理非常值得我们关注。
骨安全及心血管安全需重点关注，甾体类AI影响较小
何畏教授：内分泌治疗的问世极大地延长了乳腺癌患者的生存时间，但随着生存时间的延长，内分泌治疗带来的心血管问题、骨健康问题也日益突显，如心梗、脑梗、骨折后并发症等可影响到乳腺癌患者的生存率。
雌激素对女性而言非常重要，并在乳腺癌的发生和转移中扮演着重要角色。内分泌治疗的主要目的就是降低雌激素水平，防止乳腺癌再发与转移。而雌激素水平的下降会导致血脂增高，引发冠心病等心血管问题以及骨质疏松等问题，因而在乳腺癌两全管理中，需要重点关注心血管疾病及骨安全问题。
罗开教授：在乳腺癌的全程治疗中，包括治疗之前，应常规行血脂检测。对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。其次，需重视骨安全的评估和管理。一方面要综合评估患者骨丢失和骨质疏松的风险，并进行骨密度检测；另一方面骨安全管理的目标是为了改善患者的生活质量，提高远期疗效。当患者存在骨丢失/骨质疏松风险时，需根据风险分级补充钙剂和维生素D及考虑使用双膦酸盐治疗。
不同内分泌药物引起血脂异常存在差异，一般来说，非甾体类芳香酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）引起血脂异常的现象更为多见，而甾体类芳香酶抑制剂（依西美坦）对骨密度和血脂的影响明显小于非甾体芳香酶抑制剂。
何畏教授：去年我们对江苏省医院的200多例激素受体阳性乳腺癌患者进行随访后发现，使用芳香化酶抑制剂（AI）的患者骨关节症状明显增加，尤其是骨折发生率显著增加。主要原因为AI类药物可导致雌激素水平下降。而AI类药物也有不同的种类，分为甾体类和非甾体类。而甾体类药物依西美坦具有弱雄激素样作用，对骨健康具有正性作用。如果年龄较大，存在脆性骨折史，或是骨密度检测T值小于-2，存在骨质疏松可能，建议选用对骨影响较小的甾体类AI依西美坦会更好。
预防在前，早期发现心脏毒性
王俊宏教授：化疗、放疗及其他抗肿瘤药物是引起心脏毒性的一个常见原因。临床上常用的检测方法有：血清学检测，如肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）、心肌酶谱等；影像学检测，常见的如心脏超声、心脏磁共振成像；心内膜心肌活检等。
在肿瘤治疗时，应将预防做在前面，包括肿瘤治疗前对患者心脏基础情况的评估，如血压、血糖、血脂情况，对潜在心血管疾病风险进行预测，同时采取必要的防护措施。在肿瘤治疗期间，监测潜在心血管并发症，并根据实际情况进行可能的早期干预。对于肿瘤幸存者应进行长期监测和随访，并参考肿瘤治疗方案的心血管致病性，以个体化原则合理随访。早期发现和迅速治疗心脏毒性对心脏功能的实质恢复至关重要。
有效管理蒽环类药物的心脏毒性
王俊宏教授：在乳腺癌治疗过程中，蒽环类药物导致的心脏毒性是临床中需要密切关注的一个问题。蒽环类药物在给药后，多数患者可以较快地发生心肌损伤，且随着时间的延长而愈加明显。蒽环类药物对心脏的损害具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。但不同肿瘤患者对于蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同。蒽环类药物心脏毒性可以通过降低最大累积剂量、改变给药方式、应用心脏保护药物等策略实现预防，大量的前瞻性随机对照研究数据证明，右雷佐生可以有效预防蒽环类药物造成的心脏毒性和左心功能降低，同时不影响抗肿瘤药物有效率、不影响肿瘤生存或促生第二肿瘤等。因此国内、外多项指南均推荐在初次使用蒽环类药物时联合右雷佐生。
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