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【CDK4/6i学院】2020 CSCO—HR+晚期乳腺癌靶向时代全面开启，合理选择，运筹帷幄

2020年09月29日

精准诊治，携手共赢。9月19日，第23届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会盛大开幕！本届会议由中国临床肿瘤学会（CSCO），北京市希思科临床肿瘤学研究基金会和国家癌症中心主办。为配合全国疫情防控要求，2020年会以“CSCO年会学术周”形式，采取网络直播为主，线上线下结合的方式进行，于北京、上海、广州、哈尔滨、武汉设置会场，周末全天，工作日下午，分区分领域，精彩纷呈。在9月21日下午由CSCO乳腺癌专家委员会主办的乳腺癌专场上，来自天津市肿瘤医院的郝春芳教授带来了“晚期乳腺癌内分泌治疗：新组合和新靶点”的主题演讲，以下带来演讲精彩内容。

郝春芳教授副主任医师医学博士

天津医科大学肿瘤医院乳腺内科医学博士、副主任医师

北京癌症防治学会乳腺癌专业委员会青年委员会副主委

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

HR+晚期乳腺癌靶向治疗新时代

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毋庸置疑，晚期乳腺癌内分泌治疗已经进入了靶向治疗新时代，随着越来越多靶向药物的问世，我们已经进入多靶点多组合的治疗阶段。总体而言，晚期乳腺癌内分泌治疗选择包括单药内分泌治疗，双药治疗，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗、mTOR抑制剂联合内分泌治疗，以及多药组合，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗和免疫治疗等。此外，对于绝经前的患者，还可以同时联合卵巢功能抑制。面对如此多的治疗选择，HR+晚期乳腺癌靶向治疗应该如何进行排兵布阵呢？郝教授针对这一问题发表了自己的看法，从以下三个方面展开分析：

一线之争：靶向CDK4/6抑制剂联合是优选，内分泌单药治疗尚缺乏生物标记物识别

从国内最新发布的CSCO乳腺癌临床诊疗指南来看，对于HR+晚期乳腺癌，靶向CDK4/6抑制剂联合治疗已经推荐作为一线、二线治疗的优选方案。作出这一推荐的依据主要是基于CDK4/6抑制剂的系列研究。以国内已经上市的CDK4/6抑制剂哌柏西利一线治疗研究PALOMA-2来看，哌柏西利联合内分泌治疗可以取得27.6个月的中位PFS，显著优于内分泌单药治疗14.5个月的PFS。

从国际指南而言，我们也可以看到相似的推荐。在ABC5指南中，对于HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，也推荐接受靶向CDK4/6抑制剂治疗。关于内分泌单药治疗的人群选择，目前尚无生物标志物可以准确识别这类患者。

二线之争：二线治疗如何选择联合方案取决于一线治疗

二线治疗已经进入全线联合状态，可供选择的联合方案较多，包括靶向CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、AKT抑制剂和HDAC抑制剂联合治疗。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的二线治疗选择，取决于患者的一线治疗方案。例如一线未接受CDK4/6抑制剂联合治疗的患者，二线治疗应该首先考虑这一联合策略。从哌柏西利二线治疗的研究PALOMA-3来看，哌柏西利联合内分泌治疗用于二线治疗，对比内分泌单药治疗，同样可以显著延长PFS，除了观察到PFS优势以外，哌柏西利联合内分泌治疗用于二线治疗，中位OS在数值也更优，并观察到OS延长的趋势。

除了CDK4/6抑制剂以外，其他的靶向治疗药物包括HDAC抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂和AKT抑制剂等。在ACE研究中，西达本胺联合依西美坦对比安慰剂联合依西美坦，观察到显著的PFS获益。而SOLAR-1研究和今年最新发布的BYLieve研究结果均证实，PI3K抑制剂治疗PIK3CA突变耐药的乳腺癌取得新突破。除了PI3K抑制剂以外，mTOR抑制剂在内分泌耐药患者中也显示出一定的疗效。如BOLERO-2研究中，无论患者是否合并PIK3CA突变，依维莫司联合依西美坦均较依西美坦单药获益更多。

目前，关于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者二线及后续治疗已经形成了一定的共识：如果患者之前未使用过CDK4/6抑制剂，可以优选CDK4/6抑制剂+氟维司群；对于PIK3CA突变的患者，可以考虑接受Alpelisib+氟维司群；还可以考虑依维莫司+内分泌治疗；此外，中国患者还可以选择西达本胺+内分泌治疗。总体而言，对于二线以上治疗，可供选择的方案较多、较杂，我们应该做到精准检测，进而精准用药。

前景展望：未来新靶点，新组合，新布局

随着CDK4/6抑制剂的广泛应用，其耐药机制探索以及如何克服耐药成为新的临床研究热点。CDK4/6抑制剂常见的耐药机制包括PI3K/AKT通路活化、MAPK通路活化、FGFR基因变异、CDK4/6-RB变异或Cyclin E1/CDK2变异以及ESR1突变等，针对不同的耐药机制，目前都有应用药物可供选择或有相关在研药物正在进行探索，值得期待。

总结

对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，目前已经开启了靶向治疗新时代，已经上市的靶向药物包括CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、HDAC抑制剂和PI3K抑制剂，其中靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经被国内外指南推荐为HR+晚期乳腺癌一线标准治疗。靶向药物的问世，拓宽了内分泌治疗敏感人群，基于现有证据和指南推荐，需要优化治疗顺序，并进行精准治疗，以增加内分泌治疗敏感型，延缓疾病进展，推迟化疗使用时间。同时，在2020年PALOMA-3的研究事后分析发现，一般状况好、内分泌敏感、无内脏转移和未接受化疗的患者使用哌柏西利OS显著延长，因此建议哌柏西利早期应用，其可为HR+乳腺癌患者带来更多获益。

最后，对HR+晚期乳腺癌治疗的管理可总结为以下4点：第一，合理选择，筛选靶向联合内分泌治疗的优势人群和优选方案；第二，有序安排，单药与联合治疗的有序应用及化疗的适时转换；第三，全程管理，做好不良反应监控和管理以及疗效评价；第四，精准决策：需要在合适的时间，选择合适的人群进行治疗。总体而言，临床实践中需要全局把握，将每个可选的优效方案用到最好，为患者争取最大生存获益。

责任编辑：jo
排版编辑：tyx