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【新视角】影像诊断保驾护航，药物发展抗拒转移

2020年10月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着精准医学概念的提出，乳腺癌的外科治疗愈加重视微创、美观和患者心理。在早期乳腺癌的手术治疗中，微创治疗射频消融术应用前景如何？保乳手术的影像学评估面临怎样的挑战？晚期转移性乳腺癌有何治疗新策略？【肿瘤资讯】特别邀请到江苏省人民医院的王水教授、浙江大学医学院附属第二医院的黄建教授就上述问题进行分享。

王水教授

主任医师、博士生导师

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长
江苏省妇幼保健院院长
中国农工党江苏省副主委、全国政协委员
江苏省乳腺疾病诊疗中心主任
中华医学会外科学分会内分泌乳腺外科学组委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国妇幼保健协会乳腺专业委员会副主任委员
卫生部乳腺癌诊疗专家
江苏省中西医结合协会副会长
江苏省妇幼保健协会副会长
国家自然科学基金、卫生部和教育部科研课题评审专家

黄建教授

浙江大学医学院附属第二医院

副院长兼滨江院区党委书记

浙江省有突出贡献中青年专家

中国抗癌协会乳腺癌专委会常委

CSCO乳腺癌专家委员会常委

中华医学会外科学分会乳腺外科学组委员

浙江省抗癌协会乳腺癌专委会主委

中国免疫学会委员会理事

浙江省转化医学会常务理事

浙江省肿瘤微环境及免疫治疗重点实验室主任

浙江省医学重点学科建设项目的学科带头人

浙江省151人才工程（一层次）和卫生高层次创新人才

王水教授：微创治疗成为趋势，接轨国际降低死亡

射频消融术在早期乳腺癌中的应用

王水教授：随着对肿瘤生物学行为认识的深入，以及影像学诊断技术、肿瘤基因检测等技术的提高，乳腺癌的外科治疗发生了很大的改变：其一，保乳加前哨淋巴结活检已成为治疗早期乳腺癌的主流手术；其二，在充分保障患者的生存同时，更加重视美容技术和患者的心理；其三，使用射频消融术，或采用新辅助治疗使患者达到pCR。相对于新辅助治疗还需更多研究以进一步证实，射频消融术的应用已有几十年的历史，例如对小肝癌、肺部肿瘤、甲状腺微小癌等的治疗。但射频消融术对早期乳腺癌治疗到目前为止并没有相关临床研究证实其等效于保乳手术加前哨淋巴结活检。究其原因，是因为保乳手术可以很便捷地了解到肿块切缘是否为阴性，而射频消融术无法准确判断术后肿瘤残留情况，这也是其应用的最大障碍。但随着分子影像学技术、3D打印等技术的发展，未来对于肿瘤形态学的了解将更加充分，相信在不久的将来就会证实射频消融术至少非劣效于保乳手术。

氟维司群与AI均为CDK4/6i的优选搭档

王水教授：不论是CDK4/6抑制剂联合氟维司群，还是CDK4/6抑制剂联合AI，均为激素受体阳性乳腺癌患者带来了生存获益，既往研究显示，单药氟维司群较AI更优，那么是否CDK4/6抑制剂联合氟维司群的疗效更加呢？PARSIFAL研究为此进行了比较。这是全球第一个多中心头对头对比氟维司群联合CDK4/6抑制剂和来曲唑联合CDK4/6抑制剂的研究。其研究结果显示，氟维司群组在总生存时间（OS）、客观缓解率（ORR）及临床获益率（CBR）等方面均未有显著优势。因而就目前来讲，CDK4/6抑制剂联合氟维司群或AI疗效差不多，均是可选治疗方案。

接轨国际，降低乳腺癌死亡率

王水教授：在全球范围内，乳腺癌的发病率位于女性恶性肿瘤的首位。在我国，乳腺癌的发病率也呈逐渐上升趋势，在较为发达地区，乳腺癌发病率已达到（50~70）/10万，接近发达国家水平。由于我国人口基数大，乳腺癌人群也较为庞大，严重影响着女性的身心健康。根据乳腺癌的分子分型，我国乳腺癌患者约70%为激素受体阳性，随着治疗时间的延长，有30%~40%的早期乳腺癌患者会出现局部复发或远处转移。因而要降低乳腺癌的死亡率，一方面需要加强癌症早期筛查，提高早期诊断率，另一个方面在治疗上也需要与国际接轨。目前对于复发/转移的激素受体阳性乳腺癌，CDK4/6抑制剂显示出良好的疗效。由于CDK4/6抑制剂的价格相对而言较为昂贵，我们非常期待其能够进入医保，使更多的乳腺癌患者能够获益，这对于乳腺癌患者个人及其家庭，乃至整个社会均有很好的帮助，我们期待这一天早日来到。

黄建教授：挑战保乳影像评估，分子分型抉择治疗

保乳术影像学评估面临的挑战

黄建教授：保乳手术已经成为乳腺癌外科的发展趋势，能保乳尽量保乳已经成为共识。但保乳并不容易，需进行影像学评估以判断可否保乳及保证手术切缘阴性。目前传统的影像学评估方法主要有三种即钼靶、超声和磁共振成像。近年来，影像学评估开始注重结合肿瘤代谢功能检测技术如乳腺的分子影像学检测，尤其新辅助化疗后需保乳患者。

在进行影像学评估时面临着两个问题，第一个是小肿瘤如何评估？第二个问题是大的肿瘤怎样进行治疗，之后的保乳如何开展？对于小肿瘤，可通过影像学监测留置导丝或注射染料或乳腺标记夹以帮助定位。将小肿瘤完整切除后，可根据手术当中的切缘情况或是术中冰冻病理进行切缘的判断，这也是对不可触及的小肿瘤的基本处理原则。

对于大的肿瘤，可以先进行新辅助化疗或内分泌治疗。在进行新辅助治疗前，需要穿刺以明确肿瘤的分子分型，对术前新辅助治疗方案的选择非常有帮助，同时治疗前需要对肿块范围进行体表标记，并建议在影像学引导下在乳房病灶和腋窝淋巴结中放置乳腺标记夹（marker），以便明确新辅助治疗后肿块缩小的范围，帮助手术切缘的确认和标记转移淋巴结定位、切除和病理检查，通过靶向淋巴结切除实现cN1患者新辅助治疗后的保腋窝手术。

分子分型决定治疗策略

黄建教授：不同分子分型乳腺癌的转移倾向和器官不一样，例如三阴性乳腺癌多以内脏转移为主，而激素受体阳性乳腺癌则多以骨转移为主。对于晚期转移性乳腺癌的治疗方案需根据分子分型进行选择，而原发灶与转移灶的分子分型可能存在不同。目前基本的治疗方案是按照原发灶第一次的分子分型进行，例如第一次原发灶的分子分型为HER2阳性，则后续仍采用抗HER2靶向治疗；如果为激素受体阳性，则采用抗激素受体阳性的治疗方法；如果原发灶与转移灶存在分子分型的偏差如阴性转阳，则需要根据转移灶的分子分型考虑个性化治疗。

CDK4/6i联合方案成为首选推荐

黄建教授：近年来，激素受体阳性乳腺癌的治疗取得了很多进展，如第一代的他莫昔芬、第二代的芳香化酶抑制剂，以及第三代的氟维司群，均起到了很好的治疗作用。但上述药物随着治疗时间的延长，均会导致耐药。而细胞周期抑制药物CDK4/6抑制剂的问世，改变了这个局面。越来越多的临床研究证实，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂或氟维司群对激素受体阳性晚期乳腺癌具有很好的疗效，CDK4/6抑制剂是一个非常重要的选择，成为首选治疗推荐，极大改善了患者的预后。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace