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病例讨论丨三阴性乳腺癌，内分泌治疗无效，6次治疗仍PD中，后续方案？

2020年09月10日

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基本情况

患者，女性，45岁，因发现左乳房肿物8月余于2020-04-08入院，既往自诉于13岁因外伤骨折行左侧上臂内固定术，住院期间检查发现全身多处骨质异常，颅骨、颅底、腰椎等，表现为骨质波坏，治疗具体不详，无家族史。查体：双侧乳房对称，乳头无内陷，左侧乳房10点-2点范围内可触及一肿物，大小约13.5×10.0cm，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差，与皮肤、基底稍粘连，局部皮肤呈橘皮样改变，无溃烂，无压痛，乳头无溢液；右乳未扪及明显包块。左侧腋窝触及肿大淋巴结，最大约2.0cm×1.5cm，质硬，边界尚清，左侧颈部及锁骨上窝可触及多个肿大淋巴结，最大约0.5cm×0.3cm，质硬，边界尚清，右侧腋窝、锁骨上窝及颈部未触及肿大淋巴结。于2020-04-08行左侧乳房肿物穿刺活检术，术后穿刺病理回复：符合乳腺浸润性导管癌。免疫组化回报：CK-pan（+）、CD56（-）、Calponin（局部腺体周围肌上皮缺失）、GCDFP-15(+)、E-cadherin（+）、P120(+）、ER（-）、PR(-)、C-erbB-2(1+)、CK5/6(+)、EGFR(-)、P53(-)、Ki-67(15%+)。左侧颈部淋巴结切除术后病理回复：符合癌转移。于2020-04-14行左侧锁骨上窝淋巴结切除活检术，术后病理符合癌转移。

完善检查，排除化疗禁忌症，患者于2020-04-16行第1次新辅助化疗，具体方案：多西他赛100mg+环磷酰胺700mg+吡柔比星70mg静滴化疗（TAC）。

第二次入院后查体发现肿物较前变软，但大小较前改变不明显。结合彩超及影像学考虑SD，于2020-05-07给予第2次新辅助化疗，方案TAC。

第三次入院查体左侧乳房较前稍红肿，肿块大小约15.5×13.0cm，质硬，腋窝淋巴结较前次相仿。乳腺彩超、胸部CT提示乳房肿物较第一次入院变化不大。CA153：18.110。考虑SD，于2020-05-28给予第3次新辅助化疗，方案TAC。

第四次入院查体左侧乳房肿胀隆起，变硬，肿物触之不清，左侧腋窝可扪及一大小约2.5cm×2.0cm肿物，质硬。复查乳腺彩超：左侧乳腺6点-1点腺体回声减弱、增粗、杂乱不均，边界不清，内可见多个强回声斑，其前方脂肪层回声明显增强。CA153：24.450，综合乳腺彩超及查体，考虑PD，院内多学科会诊后于2020-06-22开始给予GP方案化疗+贝伐珠单抗靶向治疗，具体方案：吉西他滨1400mg d1、d8+顺铂100mg d1+贝伐珠单抗500mg d1。并重做第一次入院穿刺病理，提示：左乳腺浸润性癌，结合免疫组化，符合化生性癌。免疫组化回报：CK-pan（+）、CD56（+）、P120（膜+）、Calponin（部分+）、GCDFP-15(+)、E-cadherin（+）、P120(+）、ER（-）、PR(-)、C-erbB-2(1+)、CK5/6(+)、EGFR(-)、P53(-)、Ki-67(60%+)。淋巴结活检病理同样符合化生性癌转移。

第五次入院，再次给予左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺活检，提示：左乳腺浸润性癌，结合免疫组化，符合化生性癌。免疫组化回报：CD5/6（部分+）、P120（膜+）、GCDFP-15(-)、vimentin（+）、P120(+）、AR（-）、ER（-）、PR(-)、C-erbB-2(0)、Calponin（灶+）。淋巴结活检病理见癌转移。2020-07-20继续给予GP方案化疗+贝伐珠单抗靶向治疗。后结合影像学及查体评估，病情PD，于2020-08-09行第六次化疗，改用白蛋白紫杉醇370mg d1+顺铂100mg d1静滴化疗。

2020-08-29第六次返院，查体见左侧乳房肿胀质硬，表皮呈橘皮样改变，颜色深红，范围达左侧锁骨下2cm，结合影像学及查体评估，病情PD。目前给予长春瑞滨+卡培他滨治疗。

请问后续治疗方案？

社群讨论

弓唯一-复旦大学附属华山医院（1群）

太毒了！还没见过这样的新辅助，4个方案还在PD，有几个问题：1.其他常见转移部位是否评估过，结果如何2.是否做过NGS，如果有药物可及的靶点，是否可以尝试相应的免疫治疗或靶向治疗

王福军-黑龙江牡丹江市肿瘤医院（1群）

有以下治疗方案选择:1.做多基因检测，筛查治疗靶点。2.ADC类药物治疗。3.免疫治疗。4.艾立布林治疗。

沈光辉-陕西中医药大学附属医院（1群）

该患者系pT3N3M0,IIIC期,三阴性乳腺癌，内分泌治疗无效，经三线治疗仍提示进展，符合三阴性乳腺癌的特点:进展快，治疗效果差；建议后续做以下诊疗:1.行全身骨扫描了解是否有骨转移，条件允许可以行全身PET/CT ；2.可先行目前定好的长春➕卡培方案治疗1-2周期后再评估疗效；3.可考虑局部行姑息放疗；4.各项研究及指南推荐表明:建议早期行免疫治疗可获益；5.根据今年马上举办的ESMO ，中国有一项NORA 研究：PARP 抑制剂尼拉帕利用于复发卵巢癌的维持治疗的III 期临床研究获批，经济条件允许的话可以考虑尼拉帕利。

吴玉敏-上海市公共卫生临床中心（2群）

虽然骨转移尚未能确诊，但是既然不排除，用点骨代谢抑制剂，比如唑来膦酸，应该还是可以获益的。化生性癌总体来说，对化疗都不敏感。事实证明，患者T，A，C，顺铂，白紫，滨类都不敏感，抗血管生成靶向治疗也不是很理想。这位患者，如果经济能力好，可以考虑完善基因检测，寻求可能的靶点。但是您说经济能力也不太好，这就有点麻烦。即使找到突变基因，也不一定用得起药。

王博文-太和县人民医院（3群）

我管床的病人有一个三阴性乳腺癌术后复发的，术后化疗方案跟这个基本一致，疾病仍然是进展的，目前在做复旦大学肿瘤医院的三阴性乳腺癌future检测，入组了他们的临床实验

刘亚峰-榆林市第一医院（5群）

pet-ct检查，排除骨转移后，若病情允许，可行改良根治术，术后根据基因检测决定化疗方案，并给予放疗。个人拙见

刘晓楠-天津第四中心医院（5群）

1.建议对转移灶做免疫组化，是否有异质性存在，看看有没有靶向或内分泌治疗的可能性

2.基因检测寻找其他治疗靶点

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