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C对话 | 第一期:王照元教授与陈功教授三问三答,海峡两岸专家解析肠癌外科难点疑点

2020年08月25日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

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手术技术的改进、新药研发的进步和治疗理念的更新,肠癌治疗日趋规范化、全程化、精准化和个体化。在治疗手段和治疗方案越来越丰富的今天,如何为患者选择最佳的治疗?

本期C对话由台湾高雄医学大学附设医院王照元教授中山大学附属肿瘤医院陈功教授,围绕肠癌外科治疗富有争议的热点展开空中对话。

               
王照元
理事长,副院长,教授

大肠直肠外科医学会 理事长
高雄医学大学附设医院副院长
高雄医学大学临床医学研究所教授
台湾外科医学会专科医师、台湾消化系外科医学会专科医师
大肠直肠外科医学会专科医师、乳房外科医学会专科医师
台湾临床肿瘤医学会专科医师
国际消化系外科医学会会员、国际胃癌医学会会员
台湾外科医学会会员、台湾消化系外科医学会会员、大肠直肠外科医学会会员
发表论文323篇 ,其中SCI收录266篇
担任多家知名国际期刊编辑,包含World Journal of Gastroenterology, Asian Journal of Surgery, Kaohsiung Journal of Medical Sciences and Oncology Letters 担任40余家知名国际期刊论文审查,例如 Annals of Surgery, Gastroenterology, Oncology, American College of Surgeons, BMC Cancer, Clinical Cancer Research, Expert Review of Molecular Diagnostics, International Journal of Cancer and British Journal of Cancer 等等。

持有十一项专利

               
陈功
教授 主任医师 博士导师

中山大学肿瘤医院结直肠科副主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长、常务理事

亚洲临床肿瘤学联盟(FACO)副秘书长

CSCO青年专家委员会主任委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员

广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员

CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员

中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员

美国临床肿瘤学会(ASCO )会员、欧洲肿瘤学会(ESMO)会员

广东省胃肠外科学会委员

2019年人民网及健康时报举行的第三届国之名医

CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人

《NCCN直肠癌指南》中文版(人民卫生出版社出版)副主译,《中外胃肠外科杂志》编委;《癌症》等特约审稿专家;欧洲《Annals of Oncology》杂志结直肠癌中文版编委;美国《The Oncologist》杂志中文版编委; 

第一或通讯作者发表论文30余篇,SCI收录17篇,包括Dis colon & rectum, J Cancer Res Clin Oncol, Ann Oncol中华医学杂志等

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首先,这主要是基于循证医学证据,比如英国的FOxTROT研究中,对于局部晚期结肠癌,新辅助化疗确实可以提高R0切除率,对于T4的患者,也能够改善生存。第二,对于初始不可切除的T4患者,更要进行新辅助的转化治疗,可以做新辅助的化疗或者新辅助的放化疗,新辅助放化疗有点类似于把直肠癌的模式应用在结肠癌的治疗上。对于某些侵犯到临近器官的T4b局部晚期结肠癌,我们也可以考虑新辅助放化疗,鉴于放疗对正常器官尤其是小肠的损伤,外科医生需要与放疗医生一起就适应证的选择、照射野的勾画和放疗方案进行沟通。

对于T4的患者,尤其右半T4的患者,我们还要判断其是不是微卫星高度不稳定(MSI-H),因为MSI-H的患者对免疫治疗特别有效。在FOxTROT研究中已经观察到,这部分患者如果单纯化疗,尤其是奥沙利铂化疗,基本上是无效的。因此,T4的患者如果做新辅助治疗,首先要识别出MSI-H的患者,这部分患者应该使用免疫治疗。

当然也有一小部分T4肿瘤可以直接手术,比如肿瘤虽然是T4期,但主要侵犯了腹壁,或者侵犯了邻近的小肠,估计手术不是特别困难,很容易做到R0切除。而且这部分患者往往一般情况也不太好,很难承受新辅助化疗,因此一般我们就直接手术,做联合器官的切除。

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ESMO指南将这种晚期直肠癌分成如下几大类。

第一类是局部病灶比较简单,肿瘤不是很大,没有梗阻,直接手术局部能够切干净,但是转移瘤负荷特别重,这类患者就不需要加放疗,可以单纯地按照晚期结肠癌处理,使用化疗或靶向治疗。

第二类是远处转移灶比较简单,比如寡转移,肝脏转移病灶不超过5个,很容易进行手术切除,但局部特别晚期,比如T4,或者是很低位,或者是EMVI阳性(直肠壁外血管侵犯),或者是MRF阳性(直肠系膜筋膜受累),这种患者可能我们就会用同步放化疗,但这时化疗一定是用全身化疗的模式,也就是放疗联合两药的全身化疗,还可以考虑再加一个靶向药物。目前在西方比较盛行另外一种模式:先做短程的5×5Gy放疗,做完短程放疗以后,马上用全身化疗,包括化疗加靶向,甚至是三药化疗加靶向,这样的好处是放疗与化疗之间不会相互干扰。因为一般大家会担心如果放疗与化疗同时做,有可能会降低全身化疗的剂量强度以及耐受性,使远处控制达不到预期的效果。

放疗的意义还在于,有些患者仅行全身化疗直肠的局部肿瘤不退缩,外科手术可能保不住肛门,此时需要最大化的肿瘤退缩,放疗就成为必须加用的治疗手段。

第三类,局部病灶和远处转移都很严重,此时要看病灶还有没有机会转化。如果远处转移还有机会转化成功,那应该还是先进行全身化疗加靶向,用2~3个月的时间观察治疗效果,如果全身的反应相当好,转移瘤能够做到R0切除了,但原发灶还达不到R0切除,那可能需要在中间再加上放疗。

除此以外,直肠癌患者还应考虑肛门功能的保全,对于原发灶距肛门5cm以内的患者,需要肿瘤退缩来实现肛门括约肌功能的保全,这些患者更加需要放疗。

所以对于这个问题就有很多种模式的选择,不是一概而论的。

但我觉得台湾团队提出来的这个问题很重要,是我们临床中非常常见的临床情形。我们不单要关注原发灶的治疗,还要关注转移灶的治疗,不要顾此失彼,要综合权衡考虑,这个问题很有临床适用性。

C对话-专家头像对话形式插图-白色背景_03.jpg为什么现在会越来越倾向于做同期切除呢?

对于肿瘤内科医生来讲,不管是做了新辅助治疗还是转化治疗,往往在手术之后还要继续化疗,如果做分期手术,对术前治疗和术后治疗的安排会比较被动,尤其是转化治疗成功的患者,因为分期手术中间存在等待时间,可能会因为肿瘤进展导致第二次手术无法施行。尤其是使用贝伐珠单抗的患者,每次手术前要等停6个星期,手术后要停4个星期,严重干扰全身治疗的布局,因此内科医生会觉得同期切除更便于他们开展全身治疗。

对患者来讲,同期切除只需要做一次手术,费用上更有优势。按照我们中心的标准,会节省至少1/3到1/2的费用。

同期切除的缺点在于并发症多,安全性需要着重考虑。此外,同期切除手术耗时久,每台手术基本在5到6个小时,对医生在流程上的安排有一定的挑战,床位周转率、工作量等也会受影响。

很多中心也会因为肝胆外科或肠外科等不同部门间协调有困难,而安排分期手术。如果确定做分期手术,也有不同的模式。传统的模式是先切肠,过一段时间再切肝。但最近比较流行的“liver first”的手术模式,即先做肝脏转移瘤的手术,再做原发灶手术。肝脏优先的手术适合于肝脏转移瘤通过转化换得手术切除机会的患者,需要抓紧时机尽快完成手术,否则再过1个月可能会因进展而丧失切除的机会。而对于肠的原发灶,手术的切除性远远大于转移灶,哪怕等1到2个月,一般来说影响也不太大。所以我们主张,如果要做分期的话,那么这些患者就做“liver first”的手术。

责任编辑:Linda
排版编辑:Hannah

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评论
2023年06月08日
戴明
厦门市中医院 | 肿瘤科
(MSI-H),因为MSI-H的患者对免疫治疗特别有效!
2020年11月30日
连水金
余姚市人民医院 | 肿瘤科
学习了