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【大咖访谈】合理布局晚期乳腺癌的诊疗策略，最大程度提升患者获益

2020年04月09日

CBCS指南和CSCO BC指南无疑对国内乳腺癌规范化诊疗起着巨大的推动作用，整体水平显著提高，各地诊疗愈加同质化。晚期乳腺癌的治疗如何准确接受和领略指南最基本的信息，遵循推荐意见，结合临床经验，尊重患者意愿，各地医务工作者保持良好的远程合作与互动，帮助乳腺癌患者安全地接受到有效治疗。【肿瘤资讯】邀请到南昌市第三医院汪云教授、江西省肿瘤医院朱进教授，畅谈晚期乳腺癌的诊疗策略制定。

乳腺癌的骨转移诊疗策略

汪云教授：首先恶性肿瘤若出现骨痛、病理性骨折、ALP升高、脊髓或神经压迫、高钙血症等需怀疑骨转移可能，临床上可通过ECT、X线、CT、MRI和PET-CT等进一步明确诊断，X线是诊断恶性肿瘤骨转移的主要手段，但需要转移灶在0.5cm~1cm以上才能发现，而CT比X射线更加敏感，但成本略高。骨活检主要适用于影像学证据不足、单一骨病灶、骨转移诊断决定治疗策略、骨损伤是恶性骨转移的第一表现等，值得注意的是，骨活检术应避免病理性骨折的风险，同时骨转移灶的病理诊断技术要求十分严格。

朱进教授：如果患者仅仅出现单纯骨转移的晚期乳腺癌，根据既往研究提示切除原发病灶可使患者获益，但目前上存在争议。针对疫情情况下，部分患者无法手术，则HER2阳性的晚期乳腺癌患者可进行靶向治疗联合化疗，或者采取口服拉帕替尼或吡咯替尼联合卡培他滨也可，待疫情好转后再进行手术治疗生活获益影响不大。

内分泌耐药的激素受体阳性乳腺癌诊治策略

汪云教授：Ⅲ期BOLERO-2 研究的数据证实了内分泌联合依维莫司治疗能为内分泌治疗失败HR阳性晚期乳腺癌患者带来临床获益。依维莫司联合依西美坦组的中位PFS为11个月, 对比安慰剂联合依西美坦的PFS 4.1个月, 风险比= 0.45。因此，对于非甾体类AI耐药的患者，如果仅更换为甾体类AI，则生存获益明显低于mTOR抑制剂联合甾体类AI，但mTOR抑制剂可能会引起口腔里黏膜反应和间质性肺炎，导致药物减量，影响患者疗效程度，这也是其使用受限的原因。在中国开展的Ⅲ期多中心双盲随机对照COMFIRM研究，将经内分泌治疗复发或进展的绝经后晚期乳腺癌患者按照随机1:1的比例分配到氟维司群500 gm剂量组（111例）或250 mg剂量组（110例），并根据既往是抗雌激素治疗或AI治疗进行分层，其中抗雌激素治疗进展患者的比例为55%，芳香化酶抑制剂（AI）治疗后患者比例为45%。从结果可以看到，氟维司群500 mg治疗组的PFS期为8.0个月，250 mg剂量组的PFS期为4.0个月，HR=0.75，而AI后亚组使用氟维司群500mg组的中位PFS为5.8个月。横向对比，三个研究数据来看，mTOR抑制剂联合甾体类AI似乎更胜一筹。PALOMA-3研究中，针对的是既往内分泌治疗进展的晚期乳腺癌患者，对照组是目前二线内分泌治疗的标准选择之一500mg的氟维司群，研究组采用的是500mg的氟维司群联用CDK4/6抑制剂Palbociclib，结果显示无进展生存期对照组4.6个月、研究组11.2个月，这提示在二线或后续多线的内分泌治疗领域，CDK4/6抑制剂Palbociclib能够明显增加氟维司群的治疗效果。

晚期乳腺癌患者的居家治疗

朱进教授：患者使用内分泌治疗联合哌柏西利方案时，应注意联合治疗药物需与食物同服，建议每日大约相同时间服药，若出现呕吐和漏服等情况，当天不得补服，下次服药正常进行，若同时患者还在服用其他药物，应该及时的远程告知主治医师，避免与强效的CYP3A抑制剂或CYP3诱导剂合用，例如克拉霉素、茚地那韦、奈非那韦、伊曲康唑、酮康唑等，服药期间还需禁止使用葡萄柚和葡萄柚汁。

患者使用抗HER2等靶向治疗时，则应注意进食前1小时或进食后2小时后用药，避免与药物同服，轻度腹泻的患者可按医嘱口服止泻药，另外需注意血液学毒性的发生，如果出现瘀点、瘀斑、尿血、便血等症状，应该及时告知医生。

本文仅供医学专业人士阅读参考