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【JCO】局部晚期食管癌治疗ASCO指南推荐

2020年07月22日

编译：张⽂参

来源：肿瘤资讯

食管癌在全世界范围内为第六大常见肿瘤，每年约有45万死亡病例；其组织学类型可以分为鳞状细胞癌和腺癌两种。食管鳞癌在中国等东亚以及中东国家更为常见；而在西方国家食管腺癌较为常见。局部晚期食管癌是指肿瘤侵犯局部结构或累及区域淋巴结，但没有远处转移[美国癌症联合委员会（AJCC）≥T2或N+，M0]。该指南总体目的是为局部晚期食管和SiewertⅠ/Ⅱ型胃食管结合部腺癌患者提供基于证据和共识的治疗方案建议。

临床问题1：与单纯手术相比，是否推荐手术外还进行新辅助治疗或辅助治疗?

推荐1：对于局部晚期食管癌患者应推荐多学科综合治疗（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强烈推荐）

重要证据：

对于局部晚期食管腺癌和/或鳞状细胞癌患者，术前化疗、围手术期化疗和术前放化疗三种治疗方案同单纯手术方案相比，前三者显著的改善总生存，同时未显著增加毒性（表1～4）。

此外，专家组提示患者诊断为早期食管癌（T2，N0），诊断分期常常并不准确。对于此类患者，经多学科专家讨论后可考虑行单纯手术治疗；若分期准确，对于低危cT2N0病变（分化良好，＜2cm）的患者单纯手术可能更合适。另外，对于早期食管癌（T1～T2，N0）患者，术前放化疗方案不如单纯手术治疗。

表1. 局部晚期食管腺癌和鳞状细胞癌患者-术前化疗对比单纯手术

图片1.png

表2. 局部晚期食管腺癌患者-围手术期化疗对比单纯手术

图片2.png

临床问题2：对于局部晚期食管腺癌患者，首选的新辅助或辅助治疗方式是什么?

推荐2：应给予局部晚期食管腺癌患者术前放化疗或者围手术期化疗。（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强烈推荐）

重要证据：

对于局部晚期食管腺癌，术前化疗与围手术期化疗较单纯手术显著提高患者生存（表1和2）。
在既往较早的混合组织学研究中（表1），术前化疗较手术治疗改善生存，且对于不适合术前放化疗或术后化疗的患者，应考虑术前化疗。
对术前放化疗与单独手术对腺癌患者总体生存的影响进行了荟萃分析（表3），专家组认为这两项研究的优势和局限性都有助于分析。一项研究无统计学意义的结果包括较早的患者人群（1994～2000年）和使用低于标准剂量的35Gy的放射剂量。另一项CROSS研究包括较为近期的患者人群（2004～2008年），风险比（HR）为0.75（95％CI，0.56-1.01；P=0 .059），而该分析不足以检测组织学亚组之间的差异。综合而言，这一结果的证据质量较低。专家组还考虑了食管腺癌亚组中，术前放化疗对于完全切除率的获益。基于以上因素，专家组推荐腺癌患者行术前放化疗，特别是较大尺寸的肿瘤。
术前放化疗和术前化疗方案在总生存或治疗相关死亡方面并无显著差异。
需要指出的是，目前暂无没有符合比较术后化疗和单独手术方案优劣的研究。

分组考虑

对于不可手术的患者，推荐放化疗。
对于不适合放疗或术后化疗的患者，应考虑术前化疗。
相较化疗，放化疗术后并发症可能更严重。应根据肿瘤部位和其他因素考量放疗方案患者的耐受力。
对于不太适合手术或未切除干净的手术患者需增加放疗。适当的手术质量和手术程度包括清晰的手术切缘和淋巴区域充分的淋巴结清扫，目的是至少清扫16～18个淋巴结，最好＞20个淋巴结。淋巴结清扫区域和手术程度取决于肿瘤位置。

注意：

推荐围手术期化疗而非单纯手术方案是基于MAGIC临床Ⅲ期试验（2006年）中围手术期化疗较好的总生存获益。近期，FLOT4 Ⅲ期临床试验（2019年）结果显示，多西他赛、奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶（FLOT）方案较MAGIC研究中的方案具有显著的总生存优势。专家组推荐围手术期化疗作为腺癌的标准治疗。对于不适合FLOT方案的患者，专家组推荐CF方案（顺铂+氟尿嘧啶）或类似的以铂类为基础的方案。

临床问题3：对于局部晚期食管鳞状细胞癌患者，首选的新辅助或辅助治疗方式是什么?

推荐3：对于局部晚期食管鳞状细胞癌患者，推荐行术前放化疗或单纯放化疗（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强烈推荐）。

重要证据：

局部晚期食管鳞状细胞癌和腺癌均可从放化疗方案获益，但研究显示，放化疗对于鳞状细胞癌患者疗效更为突出（表3和4）。
一项研究显示在总生存和无复生存方面，围手术期化疗效果显著高于术前化疗。
两项荟萃研究分析发现，对于鳞状细胞癌患者，术前放化疗与单独放化疗相比在总生存方面无差异，但术前放化疗治疗相关的死亡率增高。

表3. 局部晚期食管腺癌患者-术前放化疗对比单纯手术图片3.png

表4. 局部晚期食管鳞癌-术前放化疗对比单纯手术图片4.png

分组考虑

既往研究表明，对于放化疗完全应答的患者，增加手术可能带来的获益最小。对于对放化疗完全应答的鳞状细胞癌患者，可以选择监测，在进展时行挽救性手术。
对于不可放疗的患者可考虑尝试术前化疗（无放疗）。
对于位于颈段的食管癌患者，推荐行根治性放化疗。对于持续或复发的患者可行手术治疗。
虽然优选放化疗和手术，但对于不能耐受或不愿进行手术的患者，可选择使用放化疗方案。

参考文献

Shah MA, Kennedy EB, Catenacci DV, et al. Treatment of Locally Advanced Esophageal Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020 Jun 22.

责任编辑：肿瘤资讯-Jelly
排版编辑：肿瘤资讯-Yoly