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【精彩回放】中肿全院病例大讨论——复发难治性急性髓系白血病治疗

2020年07月13日

整理：肿瘤资讯

提高医疗质量、保障医疗安全，推动学科发展

中山大学肿瘤防治中心历年来都有个非常重要的传统，每月都要举办一次全院的临床疑难或典型病例讨论会，由各临床科室轮流主持，临床病例资料由各病种首席专家提供，主持人事先做好相关学科专家的沟通协调工作，确定2～3位现场点评专家，配合讨论。

从2018年9月起，中山大学肿瘤医院联合良医汇肿瘤资讯，同步线上直播中肿全院病例大讨论！诚邀全国所有肿瘤同道一同观看、批评及指证！每月一期！典型病例！全面体现临床诊疗思维！每月连载，不容错过！

会议日程

病例简介

患者基本信息：

性别：男

年龄：62岁

主诉：急性髓细胞白血病治疗后2月复发

现病史

9月前无明显诱因出现咳嗽，为干咳，刺激性咳嗽，少痰，伴有发热，37-38度，无寒战、畏寒，同时疲乏，食欲尚可，并发现全身多处皮下结结。当地诊所抗炎治疗，症状无改善，胸片未见异常，予止咳、化痰及抗炎药物治疗10余天效果欠佳。血常规检查提示白细胞138X109/L，骨髓穿刺涂片细胞学检查提示M2a；流式细胞免疫分型检查提示CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，HLA-DR+，CD14-，CD64+，CD36+，CD56-，CD19-，CD7+，CD5-，CD2，胞内MPO（+）。7月10日入住我科行骨髓穿刺细胞学检查诊断AML-M5,流式细胞免疫分型符合AML-M5;二代测序结果显示FLT3-ITD(+)。7月12日、8月18日开始给予IA方案化疗2程，2程后骨髓穿刺细胞涂片检测提示1%原始单核细胞。9月30日、11月8日、12月14、2018年1月8日予MA+索拉菲尼、DA+索拉菲尼、AA+索拉菲尼、EA+索拉菲尼各化疗1程，过程顺利，第3、4、5、6疗程后MRD检测结果为阴性。化疗结束后患者在家服用索拉非尼维持治疗。患者近日来监测血常规发现血小板下降，不排除疾病复发可能。患者现求进一步治疗，自发病以来，精神、胃纳尚可，二便正常，体重下降约5公斤。

既往史、个人史无特殊。

入院体查：

皮肤粘膜无黄染，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。粘膜无破溃，伸舌居中，扁桃腺无肿大，咽无充血。甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动不受限，脊椎无压、扣痛。

实验室及器械检查：

骨髓涂片检查：骨髓涂片检查提示M5，分类原幼单核细胞占8.0%
流式细胞免疫分型检查提示CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，HLA-DR+，CD14-，CD64+，CD36+，CD56-，CD19-，CD7+，CD5-，CD2，胞内MPO（+）

诊断：急性髓系白血病（M5）FLT3-ITD（+）治疗后复发

治疗经过

下一步如何治疗?

复发后治疗:

治疗：入院后4月4日开始行C-CAG方案（克拉屈滨5mg/m2d1-5、阿克拉霉素10mgd3-6、小剂量Arac 10mg/m2 q12h d3-10、G-CSF d0-9），化疗后出现IV度骨髓抑制。

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5月10日患者出现头痛；5月11颅脑MR未见异常
5月11日腰穿+鞘内注射MTX+ARAC，脑脊液单叶核细胞73.1%，脑脊液蛋白506mg/L，脑脊液流式；5月14日腰穿+鞘内注射MTX+ARAC，脑脊液单叶核细胞50%，脑脊液蛋白326mg/L，脑脊液流式

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5月19日患者头痛明显好转，血象稳定，出院。
5月27日白细胞和血小板均恢复正常，在江西赣州市人民医院复查骨髓完全缓解。
5月30日在该医院开始行第二疗程C-CAG方案化疗，剂量同上，未出现IV骨髓抑制，同时继续鞘内注射治疗。当地医院建议患者行异基因造血干细胞移植，曾到广州南方医院血液科咨询刘启发主任，表示难以寻找全相合供者，半相合移植因年龄太大不适合。后续患者未进一步化疗，定期监测血常规，基本平稳。
2019年9月患者再次出现白细胞升高至35*109/L，复查骨穿AML复发，拒绝化疗，于2019年11月死亡