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MIBC科普

2020年05月29日

来源：肿瘤资讯

保留膀胱的综合治疗模式一直是肌层浸润性膀胱癌治疗领域的研究热点。目前国际上比较公认的保留膀胱治疗方案主要有最大化经尿道膀胱肿瘤电切术后联合同步放化疗或选择性患者行膀胱部分切除术，在不影响患者生存的前提下保留了膀胱功能，提高了患者的生活质量。目前一些新的保留膀胱的综合治疗模式正在探索之中。近日，在2020年5月美国泌尿外科协会年会上，由中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科寿建忠教授团队开展的Ⅱ期临床试验口头报告公布了令人满意的初步结果和数据。

寿建忠

医学博士，主任医师，博士生导师

国家癌症中心//中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任
北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会副主任委员兼秘书长
北京中西医结合泌尿专业委员会副主任委员
北京健康促进会泌尿外科专业委员会副主任委员
CSCO尿路上皮癌专委会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜外科分会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会常务委员
北京医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
北京医师协会泌尿外科专科医师分会常务理事
北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
北京医学奖励基金会泌尿外科专委会委员

《中华泌尿外科杂志》《中华肿瘤杂志》《中华医学杂志》等多个杂志的常务编委、审稿人等

研究背景

目前，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式是新辅助化疗（NAC）联合根治性膀胱切除术（RC）。与单纯根治性膀胱切除术相比，NAC联合手术可提高MIBC患者的总生存（OS），并且常用的NAC方案具有较好的耐受性。然而根治性膀胱切除术存在以下问题：①膀胱是一个储存尿液和排空尿液的器官，任何人体其他的组织器官都无法完全替代其功能。②根治性膀胱切除手术难度较大，步骤较复杂，术后并发症较多，并不是所有患者都能耐受。③无论采取何种保护性手段，绝大部分患者都会影响性功能。④无论采用何种尿流改道方式，绝大部分患者都为出现生活质量降低。对于接受根治性膀胱切除的患者来说，人格尊严都会不同程度的受到影响，在肿瘤生存期和生活质量这个天平上如何做出选择，是每一位临床医师和患者都必须要面对的难题。早在20世纪80年代就有学者开始对保留膀胱的治疗模式进行探索，在不影响生存的情况下如何保留膀胱已经成为MIBC领域的研究热点。既往研究显示NAC可将微转移灶杀灭，控制远处转移，还可以实现显著的肿瘤降期甚至完全缓解（CR），能明显提高患者生存期。所以各大指南中推荐的MIBC的标准治疗模式是NAC+根治性膀胱切除术。近年来，一些研究证实新辅助化疗还可以为患者保留膀胱提供可能，从而改善患者的生活质量。然而保留膀胱综合治疗的相关研究中，在NAC前多进行最大化的经尿道膀胱肿瘤切除术（mTURBT）以确定病理T分期，干扰了NAC的真实疗效，尤其是在一些研究中，mTURBT术后未行NAC的MIBC患者，接受根治性膀胱切除术后病理提示pT0，意味着mTURBT的治疗方式存在完全切除膀胱内肿瘤的可能^【1-3】。随着膀胱多参数MRI对膀胱癌的影像学分期准确率逐渐提高，通过影像学检查结合活检病理确定的临床分期逐渐接近病理分期。本研究前瞻性探索了一种新的综合治疗模式，即多学科讨论（Multi-Disciplinary Team, MDT）模式下依靠影像学分期结合活检病理后行NAC，根据MIBC对NAC的真实评估疗效来指导是否采用保留膀胱的综合治疗。

方法

本项前瞻性单中心II期临床试验旨在探索TURBT之前MIBC对NAC（GC方案）的真实有效性，及随后保留膀胱综合治疗的膀胱保留率和生存情况。主要纳入标准包括: (1)年龄18-70岁; (2) 预期寿命≥1 年; (3) WHO 功能状态评分 0-1; (4)膀胱镜活检病理确诊为尿路上皮癌, 无原位癌(CIS); (5) 没有尿路梗阻和肾功能异常；(6)无合并其它恶性肿瘤。此外，通过下述检查明确临床TNM分期：(1) 膀胱多参数MRI; (2胸腹盆增强CT与CTU; (3)必要时行骨扫描或颅脑MRI。通过MDT讨论结合影像学检查、膀胱镜检查和尿细胞学检查确定NAC疗效，肿瘤原发灶≤T1者定义为显著降期（Definite Responder, DR）；肿瘤降期不明显者定义为降期不明显（Incomplete Responder, IR）；原发灶增大至少20%或出现新病灶者定为疾病进展（Progressive Disease, PD）。DR接受TURBT联合同步放化疗，如果膀胱镜检查和影像学检查和尿细胞学未见肿瘤且TURBT术后病理阴性，则认为NAC有效且术后达到病理完全缓解（pCR）。IR接受MDT讨论，如肿瘤单发、患者要求保膀胱且可行膀胱部分切除术者接受膀胱部分切除术联合盆腔淋巴结清扫（PLND），其他患者或拒绝保留膀胱者将接受RC。PD者接受二线化疗。主要研究终点是膀胱保留率，次要研究终点是OS和生活质量。具体治疗方案见图1。

图1：保留膀胱综合治疗方案

结果

自2015年9月9日至2018年8月31日，本研究共纳入59例MIBC患者，基线特征见表1。

表1.入组患者基线特征

数据截止至2019年8月31日，DR者（≤T1）占52.5%(31/59)，pCR为10.2%（6/59）。中位随访时间28.3个月，59例患者3年OS是71.2%。59.3％（35/59）的患者成功完成了保留膀胱的综合治疗，3年OS达88.0%，3年RFS达70.5%。截至末次随访，保留膀胱组患者仍有85.7％（30/35）患者无瘤生存，97.1%（34/35）的患者仍成功保留了膀胱。接受治疗后6个月时的SF-36评估提示总体身体健康状况和总体精神健康状况均良好。在保留膀胱综合治疗组的膀胱功能评估OABSS方面，6个月时的平均分较治疗前显著降低（2.14 vs 3.29，p < 0.001）。1年时OABSS平均分为1.91，仍低于治疗前水平（p < 0.001），但与6月时的评分无统计学差异 (p = 0.078)。而接受根治性膀胱切除术者3年OS和RFS仅为57.1%和36.3%。

安全性分析，NAC的大多数不良事件为1级（13 / 59，22.0％）和2级（34 / 59，57.6％）。同步放化疗的副作用较轻，均为1-2级（28.0％，7/25）。接受RC的20例患者中，存在1例不完全肠梗阻，1例切口感染伴延迟愈合，1例消化道真菌感染，3例患者均治愈出院。

结论

本项II期前瞻性研究的初步结果探索了MIBC中新的保留膀胱的综合治疗方案，即NAC疗效引导下的保留膀胱综合治疗，并证明NAC在MIBC患者中具有良好的疗效。通过NAC真实疗效筛选出的降期显著患者可通过保留膀胱治疗获得令人满意的膀胱保留疗效，生存率和生活质量，而NAC无效者行根治性膀胱切除的患者术后预后仍差，亟待更好的临床治疗策略。本研究的综合治疗模式需要多中心临床研究来进一步验证，以更好地指导临床实践。

参考文献

1, Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003; 349:859-66.

2，Ploussard G, Daneshmand S, Efstathiou JA, et al. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology 2014; 66:120-137.

3，Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, et al. Long-term outcomes after bladder-preserving tri-modality therapy for patients with muscle-invasive bladder cancer: an updated analysis of the Massachusetts General Hospital experience. European urology 2017; 71:952-960.