2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会召开在即，受新冠疫情影响，本次大会将首次以线上形式主办，分为科学大会（Scientific Program）和教育大会（Education Program）两个板块，将分别于5月29~31日、8月8~10日进行。目前，ASCO大会摘要大部分已经发布。在肺癌领域，我们看到临床科学研讨会专场——MET Mutations: The Meat of the Matter，以及多项研究报道将目光聚焦MET突变，内容涉及检测、治疗、潜在获得性耐药机制等，c-MET已成为非小细胞肺癌（NSCLC）的研究热点，ASCO也首次设置了MET专场。温故而知新，【肿瘤资讯】特此梳理，带您了解MET基因和MET/HGF通路的构成、常见的异常形式、以及其在不同癌种（尤其NSCLC）中促进肿瘤发生发展的作用机制。
MET基因、c-MET蛋白以及MET/HGF信号通路的介绍
c-MET蛋白，是由原癌基因MET编码的蛋白产物，具有酪氨酸激酶的活性[1]，是一种肝细胞生长因子（HGF）酪氨酸激酶受体，被配体激活后介导细胞信息传递。因此，MET/HGF通路是细胞增殖、分化和运动的重要调节因素。
图1. A：c-MET蛋白的结构，分为胞外链（α链）、跨膜链（β链）;
B：HGF/MET信号通路[2]
MET基因位于7号染色体（7q21-q31）上，由21个外显子和20个内含子构成。MET初级转录之后，经过多个步骤的糖基化、形成一种异二聚体。c-MET蛋白中的PSI结构域、能促进c-MET的胞外片段与配体HGF有效的结合。配体HGF与受体c-MET特异性结合以后，将会诱导c-MET蛋白发生构象改变，激活受体胞内蛋白激酶结构域中的酪氨酸蛋白激酶（protein tyrosine kinase, PTK），进一步招募胞内SH2结构域（Src homology-2，SH2）、暴露下游信号分子的多功能对接位点，从而激活一系列下游信号通路，包括Ras-Raf-MAPK、PI3K-Akt等，进而发挥其促细胞增殖、生长、迁移及血管生成等效应[3]。相对应地，一旦MET/HGF信号通路异常，将会导致细胞的无限制增殖、生长、迁移及血管生成，这是肿瘤细胞发生、发展、侵袭和转移的重要机制之一，具有十分重要的临床价值。
图2. HGF配体与c-MET受体结合，激活其通路的信号经级联式磷酸化反应，调节细胞的增殖、分化、运动、分泌及分裂等多种生物学行为
MET/HGF信号通路异常的复杂机制，与肿瘤的再生发展密切相关
通过上述内容可知，MET/HGF信号通路主要包括两个方面的因素，即配体HGF以及受体c-MET。因此，MET/HGF通路的异常激活，也可以相应地分为两种不同的机制，即HGF依赖性激活、以及非HGF依赖性激活；其中，后者主要是c-MET蛋白和MET基因的异常导致的MET/HGF通路激活。由此导致的下游通路Ras-Raf-MAPK、PI3K-Akt等的激活和级联途径，将会调节多种恶性肿瘤细胞的增殖分化、形态变化和运动侵袭等，从而促进肿瘤的浸润与转移。
图3. MET/HGF通路的异常激活可以分为两种不同的机制，即HGF依赖性激活、以及非HGF依赖性激活；前者包括HGF过表达、HGF自分泌或旁分泌增加，后者包括MET基因的扩增、活化突变、MET 14外显子的跳跃突变，MET转录上调、c-MET蛋白过表达等
图4. 非HGF依赖性的MET/HGF通路异常激活机制，可以分为MET基因异常的激活（比如MET基因的扩增、重排、MET基因活化突变、MET 14外显子的跳跃突变等）、以及c-MET受体异常的激活（包括c-MET转录上调、c-MET蛋白异常激活、c-MET蛋白过表达等
非HGF依赖性的MET/HGF通路异常激活机制，可以分为MET基因的扩增、活化突变、MET 14外显子的跳跃突变，MET转录上调、MET蛋白过表达等；通过激活下游通路，如丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（ AKT）、胞外信号激酶（ERK）、PI3K-Akt、MAPK信号通路等，介导肿瘤的发生、侵袭和转移、血管新生、上皮-间质转化等过程。由于HGF、MET的表达可见于多种不同组织和器官，因此，MET/HGF通路异常也可诱导多种不同的肿瘤，尤其是非小细胞肺癌。在NSCLC中，MET基因不仅可以作为肺癌驱动基因，与肺癌的发生、发展密切相关，而且其异常改变也可以作为其他驱动基因TKI治疗后获得性耐药的重要机制之一。因此，MET基因的异常以及相对应的靶向抑制剂在原发MET突变型肺癌和继发性TKI耐药型肿瘤中都具有重要的临床意义。那么，下文将逐个介绍MET基因的不同异常形式、在不同癌种中的发生频率、以及其在原发MET异常和TKI耐药型NSCLC中的研究进展。
1.MET基因14外显子跳跃突变
MET基因突变是MET异常调控的另一个重要机制。许多研究在通过对临床样本进行全外显子测序后发现，超过160种不同的改变影响着MET 14外显子，包括点突变、删除、插入或复杂突变（插入缺失），它们都会影响剪接供体或受体位点的保守序列。
在所有NSCLC患者中，MET 14外显子突变率为3%左右[3]；其中肺腺癌中的发生率在3%～4%，在其他驱动基因阴性的东亚肺腺癌患者中，MET14外显子跳跃突变的发生率报道为37.8%[5]；在肺肉瘤样癌中的发生率可高达31.8%[4]。因此，MET 14外显子跳跃突变是MET突变的主要类型，也是导致MET/HGF通路持续激活的主要原因，是作为原发致癌驱动基因。
图5. 在非鳞NSCLC患者中的突变基因型分布，其中MET 14外显子跳跃突变的发生率可达到3%[6]
对于MET 14外显子跳跃突变型NSCLC，传统化疗的结果比较令人失望。在一项回顾性研究中，研究者纳入了16例MET突变患者，包括14例肺腺癌患者和2例肺鳞癌患者，使用化疗有效的患者为2例，有效率仅仅为12.50%（2/16），显著低于接受同样传统化疗的MET无突变患者（P<0.05）。
虽然MET 14外显子跳跃突变型NSCLC多伴有PD-L1表达阳性，但免疫检查点抑制剂对此类肿瘤的疗效也颇为有限。Sabari教授及其团队发表的一项研究，纳入了147例MET 14外显子跳跃突变NSCLC患者[7]。检测发现，63%的患者为PD-L1表达阳性（PD-L1≥ 1%），24例患者接受了免疫治疗，其中22例患者接受单药抗PD-1/L1治疗、另外2例患者接受抗PD-1联合抗CTLA-4单抗治疗。但是疗效分析显示，仅有4例患者取得部分缓解（PR），客观缓解率（ORR）为17%；21例可评估疗效患者的中位无进展生存（PFS）仅为1.9个月。免疫治疗应答的患者，与PD-L1高表达、肿瘤突变负荷较高等均无显著关联性。
基于此类研究，MET选择性靶向药物是比传统化疗和免疫治疗更有前景的研发领域之一。虽然目前国内还没有任何靶向MET 14外显子跳跃突变的药物获批，但多个在研的单个靶点选择性抑制剂MET-TKI（比如Savolitinib、Capmatinib、Tepotinib）已经取得较为喜人的结果。在2020年ASCO大会上，上海交通大学附属胸科医院陆舜教授将报道中国原创MET-TKI沃利替尼（Savolitinib）治疗MET 14外显子跳跃突变的肺肉瘤样癌（PSC）或其他NSCLC患者的研究（NCT02897479，摘要号9519）[8]，这也是全球第一项纳入高达35.7%的MET 14外显子跳跃突变PSC患者前瞻性研究。目前的摘要显示，沃利替尼治疗的ORR为47.5%，疾病控制率（DCR）为93.4%，中位反应持续时间（DoR）还未达到，中位PFS为6.8个月（首次在高比例PSC患者中位PFS超过半年）。就目前的数据来看，虽然该研究纳入的PSC患者和合并脑转移患者的比例，较Capmatinib的GEOMETRY研究、Tepotinib的VISION研究更高，但沃利替尼的疗效与它们相比毫不逊色甚至更好。更重要的是，Savolitinib的耐受性良好，治疗中出现的不良反应大多仅为1至2级，且无间质性肺炎发生，安全可控。因此，Savolitinib有望成为第一个在国内获批的、针对MET 14外显子跳跃突变型NSCLC的MET-TKI。
图6. 三项MET TKI治疗MET 14外显子跳跃突变NSCLC研究对比
2.MET基因扩增
MET扩增是MET/HGF通路异常调控的重要机制之一。研究表明，MET的扩增是非小细胞肺癌患者的预后不良因素之一。MET主要在各种上皮细胞中表达，因此可见于多种不同具有上皮细胞的器官中[9]，但更多见于NSCLC。对于初治NSCLC患者，MET扩增发生率为1~5%[10]。
MET扩增导致EGFR-TKI耐药的作用机制也是目前的研究热点之一。首先，MET扩增通过激活EGFR非依赖性ErbB3磷酸化和激活PI3K/Akt下游通路、引起EGFR-TKI耐药，从而在EGFR-TKI长期治疗的选择性压力情况下、提供旁路耐药机制。其次，MET还可以通过ErbB3激活PI3K/Akt信号。在MET扩增的情况下，虽然EGFR-TKI仍然能够抑制EGFR的磷酸化，但不能抑制ErbB3磷酸化，其旁路激活机制导致EGFR-TKI失去抗肿瘤作用。另一种作用机制是MET扩增导致的c-MET蛋白过表达，从而增强了HGF配体与c-MET蛋白的结合，而后激活并级联放大GAB1信号通路。
因此，对于使用第一、二代EGFR-TKI获得性耐药的NSCLC患者，MET扩增发生率为4%~20%[2,11]。FLAURA研究显示，标准治疗组患者使用吉非替尼/厄洛替尼治疗后最常见的获得性耐药机制是EGFR T790M突变（47%），其次为MET扩增（4%）。2018年的ESMO会议上，FLAURA研究公布了其入组患者的EGFR-TKI耐药谱。在接受一线第三代TKI奥希替尼治疗进展或中断治疗的NSCLC患者中，研究者未能发现获得性T790M突变，但其中最常见的获得性耐药机制是MET扩增（15%）[12]，其次为EGFR C797S（7%）。AURA3研究的结果显示，MET扩增在二线接受奥希替尼治疗的NSCLC患者中的发生率更高，可达到19%[13]。因此，除了初治MET扩增型NSCLC患者需要接受MET抑制剂治疗以外，既往接受过EGFR-TKI治疗的耐药型NSCLC患者如果检测MET扩增阳性、无论T790M阴性/阳性，可以通过联合使用EGFR-TKI以及MET抑制剂，联合抗肿瘤。
3.c-MET的过表达
c-MET的过表达现象在多种肿瘤；并在NSCLC中最常见，其发生率可高达25%～75%[11]。其中，67%的肺腺癌、57%的大细胞癌、57%的鳞癌呈c-MET高表达[14]。另外，c-MET过表达也可见于30%～100%的肝癌以及约50%的消化道肿瘤。
在NSCLC中，c-MET的过表达常常与肿瘤分期较晚、以及预后不良有关。既往的一项研究纳入了380例NSCLC患者组织样本[15]，通过FISH和免疫组织化学法（IHC）检测c-MET表达水平后发现，其中有13.7%的NSCLC患者存在c-MET高表达，且这些患者的生存时间和无病生存期较短。另外，c-MET和磷酸化c-MET的高表达水平，与肺腺癌的乳头状结构相关，而乳头状为主型肺腺癌是生存预后较差的肺腺癌亚型。
总体而言，MET/HGF通路异常有多种不同的形式和作用机制，其通路的激活将会导致下游通路的持续作用，从而促进细胞的过度增殖、迁移和血管生成等致癌过程。MET异常可多见于不同癌种中，更为常见于NSCLC，作为原发驱动基因或者TKIs耐药机制之一。目前的研究已经针对MET异常作为靶点,研发了不同种类的MET抑制剂，研究结果值得我们期待。
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