目前国内外指南、共识明确指出HR+/HER2-转移性乳腺癌优选内分泌治疗，而HR阳性、HER2阴性复发转移性乳腺癌患者的一线治疗的方案选择则尤为关键。氟维司群可单药使用或联合其他作用机制的药物，如联合AI、CDK4/6i等。本文分享一例接受氟维司群一线内分泌治疗的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的病例，该患者在术后接受了辅助化疗、TAM辅助内分泌治疗，无病生存113个月，在出现疾病进展后接受氟维司群一线治疗（500 mg/28 天），3周期达到部分缓解，至今年4月份无进展生存达到39个月，目前仍在氟维司群治疗中。
福建省肿瘤医院 乳腺内科主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
CSCO药物安全管理委员会委员
福建省医师协会肿瘤内科医师分会常委
福建省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会委员
病例介绍
基本情况
患者，女，37岁（未绝经），2007年7月18日以“发现左乳肿物半月余”为主诉就诊当地医院。已婚，已育一子；职业：无职业；无肿瘤家族史，既往身体健康；无其他家族性遗传性疾病史。
辅助检查以及初步诊断
1) 查体：全身浅表淋巴结未及肿大，左乳头内侧可扪及一肿物，大小约3 cm×4 cm、表面光滑，边界清，活动度可，无明显触痛。双乳头及右乳无异常。
2) 影像学检查：
a. 乳腺彩超：1. 左乳腺肿块（BI-RADS 5类），大小约42 mm×35 mm，建议穿刺活检；2. 双侧乳腺小叶增生。
b. 肺部CT、血常规、生化、肿瘤标志物检查无明显异常。
3) 活检及病理诊断：2007年7月28日行“左乳区段切除术”，术后病理示：粘液癌，ER+，PR+，HER2-。
手术方案及术后辅助治疗
1) 手术方案：2007年8月22日在全麻下行“左乳癌改良根治术”，术后病理示：（左乳腺）粘液癌，脂肪组织见有癌浸润，乳头未见癌浸润，左腋窝淋巴结0/15未见转移癌。
2) 术后病理诊断：术后病理诊断：左乳粘液癌（pT2N0M0 Ⅱa期；ER阳性、PR阳性、HER2阴性）
3) 术后辅助治疗：
a. 辅助化疗：2007年9月～2008年1月接受“多西他赛+阿霉素”方案化疗5周期。
b. 辅助内分泌治疗：2008年2月至2013年1月，他莫昔芬20mg/日。
复发转移：无疾病生存期（DFS）为113个月
1) 症状： 2016年12月因“因骨痛3个月”就诊当地医院；CT检测发现多发骨转移、骨转移。
2) 复发转移病灶的影像学评估：
a. 2016年12月27日我院行PET-CT：1.“左乳癌术后”：左胸壁术后改变，未见肿瘤复发；2.双肺及胸膜多发结节、肿块，轻度代谢；右肺门、纵隔多发肿大淋巴结，代谢稍高，结合病史考虑多发转移可能性大（粘液腺癌可呈FDG低摄取）；3.第7胸椎塌陷、骨质破坏伴周围少量软组织形成，代谢增高，考虑转移可能。
2016年12月27日我院行PET CT肺、骨病灶
2016年12月27日PET CT肺部病灶
b. 2017年1月20日查CT示：左乳癌术后，考虑双肺、双侧胸膜、T7、纵隔及右肺门淋巴结多发转移伴右颈内静脉癌栓形成、心包少量积液。
2017年1月20日胸部CT：肺部、纵隔病变
2017年1月20日胸部CT：肺部、纵隔病变
2017年1月20日胸部CT：肺部、纵隔病变
3) 病理活检：2016年12月29日行右肺肿物穿刺。
a. 病理-常规：(右肺肿物穿刺)结合病史及免疫组化符合乳腺粘液癌转移。IHC：ER 95%强（+），PR 90%强（+），HER2（2+），Ki-67 10%（+），CK7（+），TTF-1（-），NapsinA（-），GATA3（+）。
b. FISH检测HER2基因无扩增。
4) 复发诊断：左乳粘液癌（T2N0M0 Ⅱa期）术后化疗后内分泌治疗后左乳癌改良根治术后化疗后肺、胸膜转移，右肺门、纵膈多发淋巴结转移，骨转移治疗后。DFS为113个月。
一线解救治疗
1) 治疗方案：2017年1月23日起接受“戈舍瑞林3.6 mg/次；氟维司群500 mg D0，14，28，此后28天一次”；
2) 治疗3个月后复查：部分缓解（PR）
a. 2017年4月4日复查胸部CT：1.考虑双肺、双侧胸膜、T7、纵隔、右侧锁骨上及右肺门淋巴结转移伴右颈内静脉瘤栓治疗后好转；2.心包少量积液较前略减少。疗效PR。
2017年4月4日复查胸部CT：肺部、纵隔病变
2017年4月4日复查胸部CT：肺部、纵隔病变
2017年4月4日复查胸部CT：2017.1.20CT肺部、纵隔病变
3) 治疗8个月后的复查：疗效PR
2017年9月5日：骨扫描病情好转
4) 继续予“戈舍瑞林+氟维司群”治疗，定期复查疗效PR。
5) 2020年4月7日复查CT：1.左乳癌术后化疗后：右肺门、纵隔多发淋巴结、双肺、胸膜及骨转移较前好转。
2020年4月7日复查CT：肺部、纵隔病变
2020年4月7日复查CT：肺部、纵隔病变
2020年4月7日复查CT：肺部、纵隔病变
2020年4月7日复查CT：肺部、纵隔病变
6) 2020年4月3日骨扫描T7放射性浓聚灶好转。疗效PR并继续维持；截至2020年4月，患者一线PFS已经达到39个月。
2020年4月3日骨扫描T7放射性浓聚灶好转
民进福建省委副主委
福建人大常委会委员
福建省肿瘤医院乳腺内科主任、硕导、省保健委专家
中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会常务委员
国家卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤组委员兼秘书
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
中华医学会乳腺学组委员
中华预防医学会乳腺学组委员
福建省医师协会肿瘤内科医师分会主任委员
福建省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会内科治疗专业委员会副主任委员
福建省红十字会大病救助基金监委会副主任
《医学参考（乳腺频道）》常务编委
《JCO中文版乳腺肿瘤专刊》编委
《欧洲肿瘤年鉴中文版（乳腺癌）》编委
《中华内分泌外科杂志》编委
《中华肿瘤防治杂志》编委
《临床肿瘤学杂志》编委
《肿瘤学杂志》编委
《中国肿瘤》编委
该病例为绝经前女性，诊断为左乳粘液癌（pT2N0M0 Ⅱa期，ER阳性、PR阳性、HER2阴性）。行左乳癌根治术、术后辅助化疗、辅助他莫昔芬内分泌治疗，DFS达到113个月；肿瘤复发后接受一线内分泌治疗（氟维司群联合戈舍瑞林），用药3个月后达到PR，至今年4月份PFS已达到39个月。
国内外各大指南、共识明确指出，ER阳性、HER2阴性复发转移性乳腺癌患者，优选内分泌治疗，在制定治疗方案时要注意以下几点：
1.绝经前HR+晚期乳腺癌患者，须卵巢功能抑制
对于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，《欧洲晚期乳腺癌共识》（ESMO-ABC5）、《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（2020年版）、《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2019年版），推荐无内脏危象的HR+晚期乳腺癌优选内分泌治疗，绝经前的HR+乳腺癌患者卵巢抑制手段包括卵巢手术切除、卵巢放射、药物卵巢功能抑制（戈舍瑞林、亮丙瑞林）。
2.对于HR+晚期乳腺癌，氟维司群是最强内分泌单药
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》：辅助内分泌治疗结束后1年以上出现复发转移，是内分泌治疗敏感人群，诺无内脏危象时可以选择单药内分泌治疗或内分泌联合CDK4/6i治疗，有内脏危象的患者应首选化疗。
既往0020/0021研究证实氟维司群250 mg在抗雌激素治疗失败的患者中与AI治疗等效， Global CONFIRM及China CONFIRM[1][2]证实在经内分泌治疗（分别有55%和57.5%的患者为TAM治疗后）的绝经后HR+乳腺癌患者中，氟维司群500mg的疗效优于250 mg。Ⅱ期的FIRST研究[3]中，完成TAM辅助治疗停药超过1年以上复发的患者，使用氟维司群优于阿那曲唑，两组中位OS分别为54.1个月和48.4个月（HR = 0.70； P = 0.04），疾病进展风险降低了30%。
该例患者为绝经前年轻女性，TAM辅助内分泌治疗失败后出现了肺门、纵隔多发淋巴结，双肺、胸膜、骨转移，但患者未出现内脏危象， 是Luminal型乳腺癌患者，一线治疗选择氟维司群联合卵巢功能抑制剂戈舍瑞林治疗，治疗3周期即达到PR，疗效显著，至今年4月份PFS已达到39个月。
此外，在未经内分泌治疗的患者中，Ⅲ期FALCON研究[4]证实氟维司群较第三代AI延长了无疾病进展时间，差异具有统计学意义，ITT人群中位PFS分别为16.6个月和13.8个月（HR = 0.797；P = 0.0486）。在纳入六项随机临床试验的meta分析[5]结果显示，相较于其他内分泌治疗，氟维司群500 mg用于一线HR+晚期乳腺癌能够显著改善CBR（59% vs 65%；OR 1.33；P = 0.035）。多项研究证实对于晚期HR+/HER2-乳腺癌患者，氟维司群是最强内分泌单药。
[1] Di Leo Angelo,Jerusalem Guy,Petruzelka Lubos et al. Final overall survival: fulvestrant 500 mg vs 250 mg in the randomized CONFIRM trial.[J] .J. Natl. Cancer Inst., 2014, 106: djt337.
[2] Zhang Qingyuan,Shao Zhimin,Shen Kunwei et al. Fulvestrant 500 mg vs 250 mg in postmenopausal women with estrogen receptor-positive advanced breast cancer: a randomized, double-blind registrational trial in China.[J] .Oncotarget, 2016, 7: 57301-57309.
[3] Ellis MJ, Llombart-Cussac A, Feltl D et al. Fulvestrant 500 mg Versus Anastrozole 1 mg for the First-Line Treatment of Advanced Breast Cancer: Overall Survival Analysis From the Phase II FIRST Study. JCO 2015; 33(32):3781–3787.
[4] Robertson JFR, Bondarenko IM, Trishkina E et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2016; 388(10063):2997–3005.
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