随着分子生物学、检测技术的发展，检测理念的提升，以及靶向药物在临床愈加广泛的应用，驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存时间得到显著的延长。当前肺癌的治疗已经进入到个体化精准治疗时代，而精准治疗的前提是精准检测。近日，【肿瘤资讯】特别采访到复旦大学附属中山医院呼吸科的张新教授和病理科的侯英勇教授，畅谈肺癌基因检测的重要性，分享多学科诊疗协作经验。
复旦大学附属中山医院呼吸科副主任、肺部肿瘤与呼吸介入科主任
中华医学会呼吸专委会介入学组委员
上海抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会副主任委员
上海抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主任委员
复旦大学附属中山医院病理科主任、教授、博士生导师、病理基地主任、病理专科基地主任、博士后流动站
建立12项指标的胃肠道间质瘤良恶性、分期分级方法并推广
首次提出胃癌HER2免疫组化双蜡块以及全蜡块检测的临床意义并推广
发明高产组织芯片和高产细胞芯片制作方法
全国卫生产业企业管理协会实验医学专家委员会病理专业委员会主任委员
发表文章100余篇，其中第一作者和通讯作者SCI收录40余篇，主编 《胃肠道间质瘤》 专著一部，主译《癌症分子检测》， 副主编专著两部，参编专著两部。
获国家自然基金1项、上海市科委基金7项、上海市重要薄弱学科基金1项、上海市临床重点专科振龙头项目。转化专利4项。
获得2010年明治乳业生命科学奖，2010年上海市医学科技奖三等奖，2011年上海市发明奖铜奖，2011年华夏奖三等奖，2013年上海市科技进步奖三等奖，2015年上海市抗癌协会科技奖三等奖，2016年，中国抗癌协会科技奖二等奖，2015年复旦大学巾帼奖，2017年上海市巾帼建功标兵，2019年，第三十一届上海市优秀发明选拔赛优秀发明银奖
肺癌实现精准治疗的前提是精准检测
张新教授：精准治疗对于非小细胞肺癌非常重要。实际上肺癌是一组疾病，而非一个疾病，过往我们从病理学角度将肺癌分为小细胞肺癌、非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌等，这对于过往的治疗已经足够。然而目前肺癌的治疗更加精准，涉及到驱动基因，例如针对EGFR、ALK、ROS1等靶点，通过给予相应的靶向药物，能够取得非常好的治疗效果。EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的中位总生存时间已经超过3年，在真实世界中甚至更长，对于此类特殊人群，患者的生存时间在成倍增加。从中可见，肺癌的精准治疗极其重要，而要做到精准治疗，精准的检测是前提，要知道患者是否有EGFR、ALK、ROS1等靶点的改变，就必须要进行相应的检测，根据检测结果制定后续治疗方案。
侯英勇教授：在肺癌的治疗发展过程中，病理科也紧跟着临床治疗的脚步，对疾病的认识更加深入，并将患者的分子病理特征一一识别出来，助力于临床，为患者提供个体化的精准治疗。对肺腺癌患者中EGFR、ALK、ROS1等靶点的发现逐渐推动了精准医疗的发展，从既往患者中位生存期难以突破1年到现在超过3年，甚至在真实世界中能够达到6、7年，患者的生存时间得到显著的延长，而实现这一目标的前提便是进行精准的检测。精准检测的任务主要是在病理科完成的，病理科通过各种检测手段，来协助临床医生精准地确定患者的分型。
检测方法多种多样，结合临床需求合理选择是关键
侯英勇教授：当前可以应用多种手段来检测肺癌的驱动基因，根据基因改变情况对肿瘤进行分型。在肺癌ALK、ROS1等融合基因的检测上有多种方法，第一种常规的技术方法是免疫组织化学（IHC）法，通过特定的抗体，如EGFR突变抗体、ALK融合基因抗体、ROS1融合基因抗体等，能够实现非常快速的检测。第二种方法是PCR（聚合酶链式反应）法，从DNA层面检测基因是否有突变。第三种是荧光原位杂交技术（FISH），FISH法直接观察肿瘤细胞中基因的改变，判断其是否有异位，但异位到哪，具体是何种融合亚型，FISH法是不能够探测到的。最后一种方法是二代测序（NGS），其能够一次性检测多个基因，同时能够找到确定基因的融合类型，突变的位点，以及突变频率均能够检测出来。
面对多种检测方法，需要我们在临床实践中合理应用。当然这其中也受到客观因素的影响，及检测方法的速度。目前免疫组织化学法的一般是在三天内出结果，FISH检测在一至两天内能完成，普通的PCR法也是如此，而如果应用二代测序，则花费的时间比较长。因此在临床实践中，病理科医生也在不断地根据临床需求，去配合临床工作，不断地去调整。另外一个客观原因是，目前免疫组织化学法、FISH或PCR等方法均有国家批准的相应试剂盒，相应的检测规范，但对于二代测序，还有一定的路要走，从规范化检测角度而言，需要从政策方面来进一步推动，才能够更好地应用到临床实践当中。
张新教授：在临床实践中进行基因检测时，需要综合多方面因素进行考虑：第一，是否能快速得出检测结果；第二方面是检测费用问题；第三方面是检测的标本，整体而言需要综合考虑。当然，不同的时代背景下也不尽相同。最初我们主要做EGFR基因的检测，因为靶向药主要是EGFR TKI，后续ALK抑制剂、ROS1抑制剂的出现，ALK和ROS1融合基因也成为必检基因。此外，HER2突变、cMET 14外显子跳跃突变等也逐渐有相应的靶向药物，因此目前在临床实践中，当患者病理确诊之后，尤其是肺腺癌患者，推荐进行常见驱动基因的平行检测，能够节省时间标本，甚至是费用。当然在临床实践中，具体检测多少个基因，更多时候考虑的是相应靶向药物的可及性，有没有得到指南的推荐，以及检测的费用。另一方面，当患者接受靶向药物治疗耐药后，同样也需要进行基因检测，当然耐药后的情况可能更为复杂，例如ALK抑制剂耐药后，前面是基因融合，后面又是基因的突变，而仅仅通过免疫组织化学法和PCR方法并检测不出来，因此可能更多的会考虑应用二代测序的方法。随着科学技术的发展，未来如果需要检测更大的基因，二代测序方法也在加速发展，能够满足临床需求的话，对于初治的患者也可以更多地通过二代测序来进行检测。
靶向药物让ALK阳性和ROS1阳性晚期NSCLC患者获得非常好的生存获益
张新教授：在NSCLC当中，ALK融合基因被称为“钻石突变”，ROS1融合基因也被称为“黄金突变”，这两个靶点接受相应的靶向药物治疗有着不错的疗效。EML4-ALK是ALK融合基因中最为常见的融合类型，第一代ALK抑制剂克唑替尼在中国上市多年，挽救了大量患者的生命。在第二代、第三代ALK抑制剂出现之前，ALK阳性晚期NSCLC患者接受克唑替尼治疗的中位总生存时间能够超过4年[1]。毫无疑问，靶向药物显著延长了患者的生存期。
当前第二代ALK抑制剂阿来替尼和塞瑞替尼均在国内上市，国外上市的药物还有第二代的布加替尼（Brigatinib）和第三代的劳拉替尼（Lorlatinib）。多项真实世界研究结果显示，患者一线应用第一代的克唑替尼，后续二线接受第二代药物治疗，其总生存时间能够超过7年。来自法国的真实世界研究显示，患者一线接受克唑替尼，序贯第二代ALK抑制剂治疗的中位总生存时间达到89.6个月[2]。来自日本的真实世界研究同样显示，一线克唑替尼，二线序贯阿来替尼，患者的中位总生存时间能够达到88.44个月[3]。这部分患者确实能够取得非常长的生存时间。
与ALK融合基因相似，ROS1融合基因也是克唑替尼治疗的靶点，而且克唑替尼是目前国内唯一一个获批用于治疗ROS1阳性晚期NSCLC患者的靶向药物。克唑替尼用于ROS1阳性晚期NSCLC的一线治疗，能够取得更长的无进展生存期（PFS）的获益，患者总体的生存时间也很长。来自PROFILE 1001研究结果显示，克唑替尼治疗ROS1阳性晚期NSCLC患者，中位PFS达19.3个月，ORR 72%，中位OS达到51.4个月[4]。未来随着更多靶向药物的问世，相信对于ROS1阳性晚期NSCLC患者，也能够像ALK阳性NSCLC患者一样，实现长期生存。
应用不同平台检测后出现结果不一致时的解决方案
侯英勇教授：精准治疗的前提是精准检测，因此需要保证检测结果的准确性。在临床中，应用不同平台进行检测后，如果出现检测结果的不一致性，后续如何进行处理确实是病理科医生所面临的不可回避的问题。例如在肺癌融合基因的检测上，应用免疫组织化学法、FISH平台、PCR平台，甚至二代测序，确实可能会出现结果的不一致。通常而言，在肺癌常见靶点的检测上，免疫组织化学法是非常方便的手段，也被认为是初筛的手段，当然这并不代表免疫组织化学法要求不严格，其同样需要规范化的检测和质控。FISH法和PCR方法检测的要求要更为严格，除了对结果的质控外，还需要避免因实验室操作的不稳定性所带来的结果的不一致性，因此对于实验室也需要进行定期的质控，要符合国际质控标准。除此之外，由于不同方法检测原理的差异，染色体结构的变化导致基因的化疗，这些我们没有认识到的非常罕见的情况也可能导致结果的不一致。另外，检测标本的不同切片上，肿瘤细胞量的变化，也可能带来检测结果的不一致。
在出现结果不一致后，我们可以做一些补充的方法，例如再进行重复检测验证，如果在患者标本较为丰富的情况下，上述问题基本上能够通过不同办法进行解决，在附近医院、实验室去进行重复的验证。同时完善质控、做好实验操作人员的培训，加强临床医生和病理科医生之间的配合，实践上发生检测结果不一致情况的比例也是能够大大降低的，及时出现也是非常低频的时间。通过加强和患者，以及临床医生的沟通，应用多种方法去重复验证，从而去解决此问题。
张新教授：目前临床上在ALK等融合基因的检测上，主要的方法有免疫组织化学法（Ventana）、FISH方法和核酸检测方法，上述方法均得到国家批准。传统的FISH法，一般被认为是“金标准”，在觉得其他检测结果可疑时，可疑应用FISH方法去验证。作为一名临床医生，想补充的一点是，结合过往的研究报道，这三种方法不能说哪一种绝对准确，需要通过三种方法去互相验证。
复旦大学附属中山医院多学科诊疗模式经验分享
张新教授：复旦大学附属中山医院多学科诊疗协作上取得不错的成绩，在肺癌方面，从20年多前的三科会诊，发展到现在肿瘤科、胸外科、呼吸科、病理科、放射科、核医学科、放疗科等多学科的合作机制，开展多学科的病例讨论以及联合会议。今天我想着重谈谈呼吸科与病理科的合作，在侯主任的支持下，大家的协作做的非常不错。从临床角度而言，不论是病理诊断的速度，还是基因检测的速度都非常重要，在实际工作过程中，病理科的同事在我们开展气管镜活检时，便在现场开展快速的病理评估，从而提高活检的阳性率。随着诊疗的发展，我们又将其赋予了新的含义，当现场快速评估，病理考虑为肺腺癌时，我们可以尽早进行驱动基因的检测，从而节省时间，而不像过往可能需要1-2周的时间才能拿到基因检测结果。从病理确诊到基因检测结果快速出炉，通过流程的合理规划完善，最终能够让患者早点知道结果，从而更早地给予相应的治疗，我认为这是非常好的合作模式。另一方面，对于病情较为复杂的患者，我们与病理科也会经常进行交流讨论，同时在科研教学方面，呼吸科与病理科也开展了非常紧密的合作。
侯英勇教授：复旦大学附属中山医院是非常好的工作和学习的平台，在任何科室都有非常积极向上，非常有耐心、有善心，为患者服务的一群人。病理科与各个科室的合作都非常紧密，在了解到临床对于病理报告的需求后，早在2003/2004年，病理科便按照患者病情的轻重缓急进行病理报告的出具，从而让患者能够更早地接受治疗，避免丧失最佳的治疗时机，并且在保证病理报告速度的同时，保证病理诊断的准确性。
随着分子病理及精准治疗的发展，单纯的病理诊断报告在一定程度上已经不能满足临床的需求，尤其对于晚期肺腺癌患者，需要精准的分子诊断结果。另一方面，临床中在进行支气管纤维镜活检时，也需要尽量避免因为病理无法确诊而进行二次检测给患者带来的痛苦，因此在呼吸科和病理科的合作下，复旦大学附属中山医院病理科从2016年开始便在患者支纤镜检查时安排人员进行现场的快速病例诊断，从而提高检测速度，并且避免二次检测。另外同时也将基因检测也融合于流程之中，对于强烈有靶向治疗意愿或应该选择靶向治疗的NSCLC患者，能够更早地获得病理报告和分子诊断报告。通过这种合作模式，临床医生对于病理科的工作也非常满意。
得益于复旦大学附属中山医院优秀的平台，病理科的临床、科研、教学方向，均是着眼于多学科团队的，例如我们国家级教育学习班的主题也是围绕“病理科医生如何在多学科团队中发挥作用”而进行的，通过学习班，让病理科医生体会到，除了做好病理诊断工作之外，还能更好地融合到临床工作实践当中，融合到临床发展变化之中。通过与临床医生更多的沟通交流体会到临床治疗的发展变化，做到工作不脱节、思想不脱节、理念不脱节。在复旦大学附属中山医院，我们有胃癌、肺癌、肠癌等众多的MDT团队，其中病理科也参与到了20多个MDT团队的工作之中，通过复旦大学附属中山医院这一优秀的平台融入到MDT工作当中。尽管在一定程度上增加了病理科医生的工作量，但在大家也在工作中进一步加强团结合作，进步成长。因此也希望青年医生能够获得这种引领学科发展的模式，希望这样的模式能够做得更好，更加融洽，希望通过少数人的合作传递到更多人身上。
PP-XLK-CHN-0302 有效期：2022-5-11
1.Solomon BJ,Kim DW,Wu YL,et al.Final Overall Survival Analysis From a Study Comparing First-Line Crizotinib Versus Chemotherapy in ALK-Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer[J].J Clin Oncol,2018,36(22):2251-2258.
2.Duruisseaux M，Besse B，Cadranel J，et al.Overall survival with crizotinib and next-generation ALK inhibitors in ALK-positive non-small-cell lung cancer (IFCT-1302 CLINALK):a French nationwide cohort retrospective study[J].Oncotarget,2017,8(13):21903-21917.
3.Watanabe S,Yamanaka T,Ito K,et al.The sequential therapy of crizotinib followed by alectinib:Real world data of 840 patients with NSCLC harboring ALK-rearrangement (WJOG9516L)[EB/OL].WCLC 2019,abstract OA02.06.
4.Shaw AT,Riely GJ,Bang YJ,et al.Crizotinib in ROS1-rearranged advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC):updated results,including overall survival,from PROFILE 1001[J].Ann Oncol,2019,30(7):1121-1126.
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