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活得更久，获得更好—查小明教授谈乳腺癌全程管理

2020年04月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为女性患者最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性健康。目前而言，乳腺癌治疗策略众多，涉及手术、化疗、靶向治疗、放疗等。在分子分型时代，根据乳腺癌不同的分子分型进行精准施治，可以给患者带来更多生存获益。【肿瘤资讯】有幸邀请到查小明教授就初诊乳腺癌诊疗思路、新辅助治疗后手术患者治疗策略以及复发转移患者临床决策等话题进行一一专访。

查小明

主任医师副教授硕士生导师

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）
主任医师副教授硕士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
江苏省中西医结合学会乳腺病委员会副主委
江苏省妇幼保健协会乳腺疾病分会委员
中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会甲旁亢围手术期处理学组委员

初诊乳腺癌患者诊疗思路

查小明教授：我是来自于江苏省人民医院乳腺外科查小明医生。乳腺癌的临床表现有多种，主要是以乳房肿块、乳头溢液或者乳房外型改变为主。病人来医院就诊以后除了体检之外还需要做一些辅助检查，包括B超、钼靶、核磁共振等。乳房肿块的良恶性一般是采用BI-RADS分级进行诊断，对于分级是3级以下的患者多半是随访观察，如果分级是4A、4B、4C和5级等情况，考虑恶性可能性更大。对于乳房肿块考虑恶性的病人需要对肿块进行评估，除了B超、钼靶和核磁共振外，还可以做穿刺活检来定性是否为恶性。为了明确疾病分期，还需要做一些全身检查，包括颅脑MRI、胸腹部CT以及骨ECT等，排除有没有远处转移的可能。通过一系列的检查诊断，最终给患者制定缜密的治疗规范。举例来讲，对于肿块比较小、早期可以进行手术的患者，可以采取保乳、全切或整形手术以及腋窝淋巴结检测。对于局部晚期的患者，可以做新辅助治疗。对于晚期患者，初始伴肝转移或肺转移，后续可能需要接受化疗、生物靶向和内分泌治疗。

乳腺癌诊疗已经进入到分子分型时代，根据患者ER、PR以及HER2的不同表达情况制定不同的治疗策略。通常情况下，可手术早期病人在经过手术治疗之后，会对肿块大小、淋巴结状态以及分子分型进行评估，可以根据评估结果进行后续辅助治疗。对于局部晚期的病人，比如说三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌或肿瘤直径大于2cm以及腋窝淋巴结有转移的患者可以接受新辅助治疗。新辅助治疗有以下几个目的：一，肿瘤降期；二，原来不适合保乳手术的患者能够通过新辅助化疗使肿块缩小，从而达到保乳的治疗目的；三，最重要的是要对治疗疗效进行评估，这对于进一步治疗有非常大的意义。以往很多患者在术后辅助治疗阶段后出现转移，是肿瘤对原有治疗方案出现耐药或者不敏感造成的。通过新辅助治疗以后，可以明确肿块对原来方案是否敏感，对于治疗敏感的患者，后续不必要强化治疗。如果不敏感，后续还需要强化治疗，比如三阴性乳腺癌术后需要接受卡培他滨的强化治疗方案，而对于HER2阳性的病人，后面还需要接受抗HER2强化治疗，激素受体阳性的患者后续还需要接受内分泌强化治疗。根据不同的情况进分层治疗，是目前的主要治疗策略，以上是对初诊乳腺癌患者的诊治思路。

新辅助治疗结束需要手术患者临床决策

查小明教授：对于新辅助治疗结束，比如说新辅助化疗结束之后，后面需要接受手术治疗。手术方式需要综合病人病情以及意愿，比如说可以做保乳、整形，腋窝淋巴结同样可以做前哨淋巴结活检，避免腋窝的清扫等等。一般来说，新辅助治疗之后，应该尽快进行手术治疗，尤其是对于肿块没有达到pCR的病人，肿瘤在治疗停止后会迅速增大，建议在新辅助治疗之后三到四周,最迟不超过六周进行手术，尽可能把原发肿块切除。在肿块切除之后根据病人病理结果明确后续是否需要强化治疗。对于接受保乳治疗的患者后续需要接受放疗治疗，对于存在腋窝淋巴结转移的患者后续需要进行放疗以降低病人的复发。总体而言，需要根据新辅助治疗之后肿块有没有达到pCR、淋巴结状况等决定后续是否需要接受化疗、内分泌治疗以及靶向治疗的强化治疗。

复发转移乳腺癌临床决策

查小明教授：尽管对于早期乳腺癌花费了很多努力，仍然有一部分病人会出现复发和转移。对于复发转移乳腺癌患者可以分成以下几种情况：一，脑转移，大脑作为非常重要的生命中枢，并且存在血脑屏障，治疗起来比较困难。二，肺和肝转移。三，骨转移和软组织转移。对于第二和第三类晚期患者，治愈比较困难，这时候主要策略是让病人活得更久，活得更好。对于三阴性乳腺癌患者，靶向治疗、内分泌治疗无用武之地，主要以化疗为主，治疗药物包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、诺维本和铂类等。此外，还可以接受PD1、PDL1等免疫治疗。三阴性乳腺癌有部分患者会出现BRCA突变，这部分患者可以接受奥拉帕利治疗。对于HER2阳性乳腺癌，抗HER2治疗药物越来越多，不仅有曲妥珠单抗，还有帕妥珠单抗、T-DM1以及吡咯替尼、拉帕替尼、来那替尼等小分子TKI药。对于激素受体阳性的病人，预后相对较好，治疗策略涉及三苯氧胺、AI、氟维司群以及CDK4/6抑制剂等。CDK4/6抑制剂哌柏西利也已经成功上市，哌柏西利联合AI或氟维司群对于晚期激素受体阳性乳腺癌患者可以取得非常好的临床疗效， PFS延长一倍以上，现已在临床中广泛应用。哌柏西利的主要副作用是骨髓抑制，这一副作用可以通过定期进行血常规检测，是可控的。总体而言，通过不同的分子分型制定治疗策略，可以让患者获益更多，生存时间得以延长，生活质量得以提升。

责任编辑：Ervin
排版编辑：Erica/加明