单位：徐州医科大学附属医院
EB病毒（EBV）是一种潜在的致瘤病毒，约95%的健康人感染并终生携带该病毒。EBV可以诱导宿主细胞克隆转化，约2%的肿瘤和EBV感染相关。近年来围绕EBV诱导淋巴细胞克隆转化、EBV相关淋巴细胞增殖性疾病的诊断和治疗均取得了一定的进展。
EB病毒（EBV）呈地方性和散发性分布，是主要通过呼吸道传播的"亲吻病毒"，约95%的健康人在3岁之前感染EBV并以潜伏感染的形式终生携带。EBV主要通过上皮细胞的EphA2受体分子感染上皮细胞[1]，通过B细胞的CD21受体分子感染B细胞，T/NK细胞的感染机制尚不明确。EBV是双链DNA病毒，基因组172 kb，编码180余种蛋白和40余种微RNA（miRNA）。EBV编码抗原的表达具有精准的时相性，其中BZLF1/BRLF1蛋白表达裂解感染相关，潜伏膜蛋白（LMP）1/2主要在潜伏期表达，根据潜伏期EBV编码抗原表达的不同，EBV相关肿瘤可以分为EBV潜伏Ⅰ~Ⅲ型。近年来围绕EBV驱动的克隆转化以及精准诊断和治疗，均取得一定的突破，现结合第61届美国血液学会（ASH）年会的最新研究进展进行阐述。
EBV的致病易感性
在机体免疫功能正常时，EBV感染可以触发机体的细胞毒性T细胞（CTL）、NK细胞、γδT细胞以及迟发型超敏反应性T细胞（TDTH）对受染细胞进行免疫清除。EBV感染可诱导体液免疫系统产生针对EBV相关抗体，其中VCA-IgG往往伴随宿主终生[2]。在宿主免疫老化以及免疫功能缺陷的情况下，发生EBV感染相关淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）的风险明显增高。移植后PTLD是器官移植后常见的并发症，在PTLD患者中，EBER阳性约84%，以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最常见（30%），其中供者EBV血清学阳性、受者EBV血清学阴性（D+R-）相关性最高[3]。Correia等[4]研究发现，EBV尚存在地理和疾病相关的多态性，其中疾病相关的多态性主要通过减少EBV编码抗原表位的免疫原性躲避机体的免疫清除。Halabi等[5]研究则表明，相比较其他淋巴瘤（4.8%），46.1% NK/T细胞淋巴瘤（NKTL）患者中EBV-LMP1基因存在30 bp片段的缺失。先天性免疫异常导致的SAP、MAGT、CD27、CD70等基因缺陷往往会导致CD27依赖的T细胞扩增功能障碍，且XLP2、FH3-5、STX11、STXBP2等基因突变所致T细胞功能基因异常均可导致宿主无法有效清除EBV感染的细胞，也是发生EBV相关PTLD以及噬血细胞综合征的重要因素。Wesley等[6]研究发现HLA-A等位基因01：01限制性地识别EBV-LMP2的T细胞受体（TCR），与清除EBV感染相关，缺失或者伴有较低HLA-A 01：01等位基因的个体易感EBV，且发生EBV相关的Ⅱ~Ⅲ型潜伏相关淋巴瘤如霍奇金淋巴瘤（HL）以及传染性单核细胞增多症（IM）的概率明显增加。
EBV的转化机制
EBV编码蛋白以及miRNA参与了淋巴细胞的克隆转化以及胞内信号通路的调控，并影响淋巴瘤细胞的生物学功能。LMP是EBV基因表达产物，包括LMP-1、LMP-2A和LMP-2B[7]。LMP-1通过与细胞因子相互作用并激活NF-κB、JNK、p38 MAPK、JAK-STAT和PI3K-AKT信号通路[8]。LMP-1还可以通过促进程序性死亡受体配体1（PD-L1）的表达，诱导宿主细胞的克隆转化和免疫逃逸[9]。此外LMP-1可以模拟CD40信号转导，促进EBV感染宿主细胞克隆转化。LMP-2A模拟潜伏感染的B细胞受体（BCR）信号转导途径，促进细胞存活及增殖转化，还可以募集细胞质激酶以激活BCR或在缺乏Ig受体的情况下激活PI3K-AKT途径，以促进B细胞存活和生长[10]。
EBV编码的核抗原（EBNA-1）可与Sp1蛋白形成复合物，从而上调凋亡抑制蛋白survivin的表达，抑制细胞凋亡，进而导致肿瘤的发生[11]。EBNA-1还可以诱导细胞内Has-miR-127的表达，导致LMP-1、XBP-1、IRF-4的降低和bcl-6、CD10的增加，使EBV感染的记忆B细胞异常转录，从而导致伯基特淋巴瘤（BL）的发生。EBNA-2是Bam HI-Y片段编码的酸性磷酸化蛋白，其可以诱导LMP-1和LMP-2表达，促进B细胞增殖和转化。EBNA-2还可以直接激活c-myc，是EBV诱导宿主细胞增殖和永生化的重要因素[12]。EBNA-3A和EBNA-3C是潜在的致癌基因，它们可以抑制促凋亡和衰老诱导基因的转录。而EBNA-3B在EBV感染的B细胞中具有肿瘤抑制作用，其功能的丧失对DLBCL的发生可能是重要的促进因素[13]。
EBV编码的小RNA（EBER）在EBV潜伏感染时高度表达。EBER通过激活PI3K-AKT信号通路并抑制PKR和细胞周期抑制剂p21和p27来促进淋巴瘤细胞的增殖。此外，还可抑制双链RNA依赖的PKR的激活，下调elF2a的磷酸化，启动转录过程，造成EBV的持续感染。EBER还可通过抵抗凋亡诱导和上调bcl-2的表达发挥抗凋亡作用，且能诱导白细胞介素10（IL-10）表达，促进感染的细胞增殖和转化[14]。
目前，已知有25种EBV编码的前体miRNA和44种成熟miRNA。EBV miRNA能够调控靶基因mRNA的表达，EBV miRNA调节p53、B细胞信号转导等通路，促进细胞的增殖和分化。EBV Bam HI-A右侧转录物（BART）miRNA具有近30种BART miRNA，其在EBV相关肿瘤中过表达。miR-142与EBV-BART-6-3p一起作为致癌基因起作用，抑制肿瘤抑制因子PTEN的表达，促进淋巴细胞增殖分化并导致淋巴瘤发生[15]。EBV miRNA还可通过经典Wnt信号通路下调抑制基因如Wnt抑制因子1、MAP激酶相关的NEMO样激酶，从而促进肿瘤发生[16]。
EBV相关淋巴瘤的预后和治疗现状
EBV的病毒载量对于患者预后和疗效评估具有重要的临床价值，是NKTL和DLBCL等淋巴瘤的独立不良预后因素。EBV可以改变肿瘤的免疫微环境，包括上调患者T细胞的程序性死亡受体1（PD-1）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）以及肿瘤细胞的PD-L1/2、CD38、CD30等分子，参与诱导肿瘤细胞的免疫逃逸。LMP1通过激活的NF-κB通路上调PD-L1表达，与NKTL的不良预后有关[17]。EBV还可以通过LMP1、LMP2分别模拟CD40和BCR，启动下游信号通路（如NF-κB、PI3K、STATA等）影响淋巴瘤细胞的迁移及细胞周期和凋亡等功能。在第61届ASH年会的一项研究中纳入60例初诊结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL），研究血浆和全血EBV载量对ENKTL临床预后价值[18]。结果提示初诊时血浆EBV阳性是2年总生存（OS）率的预测指标。全血EBV状态也与OS相关，但差异无统计学意义。全血EBV阳性者的血浆EBV状态是OS的显著预测因子，多变量分析显示血浆EBV阳性与无进展生存（PFS）和OS显著相关。EBV-DNA拷贝是指导ENKTL预后的PINKE系统重要参考因素，即便在针对ENKTL的SMILE研究方案中，EBV的病毒载量也是影响SMILE方案疗效的独立预后不良因素。Kim等[19]研究表明，基于联合PET-CT Deauville 5分法和EBV-DNA拷贝数2个独立参数建立的预后模型较PINKE系统具有更好的预后价值。
目前临床上针对EBV相关淋巴瘤的治疗，主要还是针对原发病的免疫化疗联合或不联合放疗的综合治疗，其中针对NKTL，以培门冬酶/门冬酰胺酶为基础的联合治疗取得了突破性进展，尚无针对EBV编码抗原的靶向治疗选择。在第61届ASH会议中，有多项来自中国的针对NKTL的临床研究：Zhang等[20]报道一项多中心、随机、对照研究，比较DDGP和SMILE方案治疗初治高危ENKTL的有效性和安全性。结果显示DDGP组3年PFS率、5年OS率和客观反应率（ORR）均高于SMILE组（56.6%比41.8%，74.3%比51.7%，90.0%比60.0%），CR率两组差异无统计学意义。SMILE组的非血液学不良反应和3~4级血液学不良反应发生率高于DDGP组，治疗相关死亡率（TRM）高达17.5%，DDGP组TRM约10%。Huang等[21]一项针对NKTL患者多中心、随机对照研究，对比P-Gemox联合沙利度胺和Aspametdex方案有效性和安全性。结果提示初治早期患者和难治复发晚期患者间PFS和OS差异均无统计学意义，P-Gemox联合沙利度胺组显示了更好的安全性。
EBV相关淋巴瘤的免疫治疗
EBV相关淋巴瘤存在特定的免疫微环境，在LMP1信号的激活下，淋巴瘤细胞伴有较高水平的PD-L1表达，而微环境中免疫细胞则高表达PD-1。Ansell等[22]一项基于nivolumab治疗难治复发经典型HL的Ⅱ期临床研究提示：经治患者获得了87%治疗应答，其中17%获得完全缓解（CR），70%获得部分缓解（PR）。该临床研究加速了nivolumab获批经典型HL的临床适应证。Kwong等[23]采用PD-1抗体派姆单抗（pembrolizumab）治疗7例L-门冬酰胺酶治疗失败的复发难治NKTL患者，有效率为100%，其中5例患者获得CR。ORIENT-4临床研究显示，PD-1单抗治疗难治复发NKTL患者28例，所有患者基于L-天冬酰胺酶的治疗方案均失败。中位治疗持续时间14.04个月，68%患者获得治疗应答，包括4例CR之前PD的患者。疾病控制率（DCR）85.7%。Huang等[24]汇报一项多中心、单臂、Ⅱ期临床研究，为首个全人源化抗PD-L1单抗（CS1001）治疗复发难治ENKTL患者的研究，共入组29例患者，在22例可进行疗效评估的患者中，ORR为40.9%。7例（31.8%）患者获得CR，2例患者获得PR。EBV相关淋巴瘤特定的免疫微环境，为免疫检查点抑制剂的应用提供了重要的病理基础，随着相关临床研究的深入，免疫检查点抑制剂的适应证也必然将拓展到更多的EBV相关淋巴瘤亚型。
由于高达80%的PTLD是由EBV驱动发生，其中约70%表达CD30，超过80%表达CD20。现有的化学免疫治疗（CIT）中位OS时间2~4年，TRM为13%~50%，且75%的患者对利妥昔单药诱导治疗反应较差。在2019年ASH会议中报道的一项研究，以CD30偶联药物BV+R联合治疗PTLD和其他免疫抑制相关淋巴瘤，获得了较好的疗效，总有效率70%，其中CR率60%，75%患者可以免于多药化疗。近半数的患者由于治疗相关不良反应在1年内停止治疗，提示该方案长期耐受性差[25]。需要进一步的研究来证实疗效，并确定最佳的BV+R给药方案和持续时间。
EBV相关淋巴瘤的细胞治疗
细胞免疫是机体清除EBV受染细胞的主要途径。EBV特异性CTL为EBV相关LPD的细胞免疫治疗率先打开了局面，针对PTLD的治疗可以获得50%以上CR率和80%的ORR，且无明显的重度炎症反应等不良反应发生[26]。EBV特异性CTL可以来自EBV阳性患者的体外分选扩增和EBV阴性患者的体外诱导扩增，也可以来自EBV阳性造血干细胞移植供者和第三方的EBV-CTL库[27]。Bollard等[28]通过LMP1-CTL治疗21例复发难治EBV相关淋巴瘤患者，获得52%的CR率和62%的ORR。2017年12月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准Atara公司Tabelecleucel启动针对利妥昔单抗治疗无效的HCT以及SOT后的PTLD患者。在2019年ASH会议更新的Ⅲ期临床试验中[29]，ORR分别为55%（HCT）和82%（SOT），2年OS率分别为79%（HCT）和81%（SOT），无CRS、器官排斥反应或燃瘤反应等不良事件。随着EBV-CTL的研究深入以及EBV-CTL制备工艺的简化，未来可以为EBV相关淋巴瘤患者带来更多的治疗选择。此外，许多宿主CTL反应针对病毒裂解蛋白，故可将诱导病毒裂解感染策略与EBV-CTL免疫治疗策略联合应用，将能够达到更强的抗肿瘤效果。
诱导EBV裂解感染的治疗策略
EBV在潜伏状态下，通过EBNA调控EBV-DNA复制，不再依赖DNA聚合酶，对常规的抗病毒药物如更昔洛韦，膦甲酸钠等抗病毒药物的治疗无效。EBV裂解周期的激活主要由BZLF1的编码产物Zta与BRLF1的编码产物Rta这两种转录激活因子的协同作用来控制。在潜伏期阶段，这两种基因表达被高度抑制，当它们过度表达后，能激活EBV裂解基因的表达，即通过激活处于潜伏状态的EBV进入裂解复制周期，使得病毒及子代病毒的病毒蛋白能在一个较高的水平表达[30]。Mentzer等[31]采用去乙酰化抑制剂丁氯倍他松与更昔洛韦联合治疗EBV相关淋巴瘤取得了一定疗效。一项基于口服组蛋白乙酰化酶抑制剂（Nstat）联合口服抗病毒药物缬更昔洛韦（VGCV）联合治疗难治复发EBV阳性淋巴瘤的临床研究中[32]，共纳入25例EBV阳性复发难治淋巴瘤患者。结果提示17例可评估治疗反应的患者中（8例BCL，5例T/NK，4例HL）。ORR为53%（9/17），CR率29%（5/17）。BCL（2例CR，1例PR）的ORR为3/5；T/NK（2例CR，3例PR）的ORR为5/5；HL（1例CR）的ORR为1/4。3例可评估的人类免疫缺陷病毒阳性BCL患者均PD。8例可检测到基线血浆EBV-DNA的患者中，7例出现下降（-17%~-83%）。在这项ⅠB期研究中，口服Nstat和VGCV在EBV+淋巴瘤患者中具有良好的耐受性，无3~4级不良事件发生。尤其是在人类免疫缺陷病毒阴性患者中，不同组织的淋巴瘤亚型均有CR治疗应答。Nstat和VGCV联合对不同组织学类型的R/R-EBV+淋巴瘤是一种很有吸引力的靶向口服治疗方案，在其他EBV+恶性肿瘤中也值得探讨。
针对EBV编码抗原驱动相关信号通路的治疗策略
EBV编码蛋白以及miRNA均参与了淋巴细胞的克隆转化以及参与调控胞内的信号通路。Syk、PI3K、Akt、mTOR等相关信号通路成为治疗EBV相关淋巴瘤的潜在靶点。在EBV相关的B细胞淋巴瘤细胞及EBV阳性的PTLD组织样本中发现PI3K-Akt-mTOR通路被激活，mTOR抑制剂雷帕霉素能调节细胞周期并抑制细胞生长[33]。Kawada等[34]的研究结果表明，在T、NK细胞淋巴瘤中，mTOR抑制剂可以减少细胞生长，但不能导致细胞死亡，单剂治疗是有限的。目前已经有一些mTOR抑制剂和其他抗癌药物的联合临床研究[35]。组蛋白去乙酰化酶抑制剂丙戊酸对EBV相关淋巴瘤的抗肿瘤作用已被证实[36]。此外，EBV编码的BART miRNA和BHRF1 miRNA，可通过参与到病毒和细胞基因的相互作用，诱导淋巴瘤发生[37]。BHRF1 miRNA在Ⅲ型潜伏期高表达，但在Ⅰ型或Ⅱ型潜伏期几乎检测不到。EBV-miR-BHRF1-2为BHRF1 miRNA成员之一。PRDM1是B、T细胞及NK细胞淋巴瘤中的抑癌基因。在EBV阳性PTLD和DLBCL中，EBV-miR-BHRF1-2主要通过限制抑癌基因PRDM1的表达而有利于淋巴瘤细胞的生长。EBV-miR-BART9和BART17-5P可下调bcl-6表达，最终激活NF-κB通路，促进淋巴细胞增殖。
周航, 马瑜晗, 桑威. EB病毒相关淋巴细胞增殖性疾病诊疗进展 [J] . 白血病·淋巴瘤,2020,29 (03): 141-145. DOI: 10.3760/cma.j.cn115356-20200105-00011
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