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吴一龙：2015肺癌年终大盘点

2015年12月13日

1.肺癌新分期

2015年出台了新的肺癌分期，其中中国、日本、韩国贡献了大量的病例，包括10，294（79%）临床分期的患者以及23，838（79%）病理分期的患者。这是件喜忧参半的事情，喜的是新的分期更多的考虑了亚洲肺癌患者的人群特征，而忧的是亚洲肺癌的高发。

T分期的调整具体到了每cm，而N分期未有变化，新提出的M分期则考虑到了局部单发的远处转移病灶的情况，临床工作中，此类患者可以通过及早的局部治疗而非标准全身治疗来获得更长的生存时间。

新的分期带给大家的总体印象，是更为精确，比较繁琐，而其明显缺点则是未能包括驱动基因分类。

十年以来，驱动基因的检测和靶向治疗投入临床应用，患者的OS得到了显著的延长，事实上，通过生存曲线可知，以驱动基因的特征来进行分期所得到的生存曲线要比解剖特征更加适用于分期。在选择用解剖来分期还是用分子来分期是，吴教授推荐纳入分子特征进行分期，然而其他分期委员会委员认为TNM分期是基于解剖为基础的，因此意见并未得到采纳。

2.Check-point 抑制免疫治疗落地

图1

在讲到免疫治疗时，吴院长使用了“落地”来形容，一个一直仅存在于科研被众多医生当作“浮云”来看待的治疗方式终于可以在临床实践中有用武之地。CheckMate017是在晚期肺鳞癌患者的二线治疗中进行的nivolumab与docetaxel的头对头对比，其研究结果提示：Nivoluma相比docetaxel延长了3.2个月的OS。而CheckMate057则证实在晚期肺腺癌患者中nivolumab相比docetaxel同样可提高2.8个月的OS。基于此鼓舞人心的数据，美国FDA于2015年3月批准其上市。然而，仅有20%的患者可能从此治疗方式中获益，另外，高昂的价格（12300美金／月，约合人民币7.3万）难以让所有人享受此项成果，所以其应用价值仍有待考量。

图2

另一免疫抑制剂——Keytruda(pembrolizumab)也于今年获得了美国FDA批准而上市，此药与nivolumab的共同之处较好的疗效，可使非小细胞肺癌患者

获得6．3个月的PFS（图2）。然而，与nivolumab不同的是，pembrolizumab是针对PD-L1阳性的患者。通过对于上述两个药物的反思，我们可以得知，nivolumab获益3个月，无需选择靶点，有效率20%；pembrolizumab获益6个月，需要选择靶点，有效率45.2%；全人群用药尽管有理可依，但似乎针对性用药更能考虑到病人的利益。

那么Check－point 抑制剂的应用是否可以算作是精准治疗的一大体现呢？答案是否定的。如上图生存曲线所示，即使是pembrolizumab这种以PD-L1作为靶点进行选择性抑制的单抗，有效率也仅达到45.2%，尚不及靶向治疗的50%起步。以下对比了现有的基于驱动基因的靶向治疗与免疫治疗的比较（图3）。

图3

由此可见，免疫激活并不仅仅是对于免疫逃避的抑制，而即使是免疫逃避，也不仅仅是PD1／PD-L1，因此，现有的免疫治疗仍不能算作真正的精准治疗，但如果其靶点选择精确，那么自然可以成为精准治疗的体现。

值得一提的是，在nivolumab上市的过程中，中国也为此作出了巨大的贡献。CheckMate078临床实验纳入了来自中国的450例患者，大大加快了此药的面世进程。

反观国内，PD-1的I期临床实验仍然尚在申请注册之中，免疫治疗的应用任重而道远。

3.Basket临床实验有了实证

篮子试验，即针对同种驱动基因的不同部位肿瘤的靶向治疗。而雨伞试验则是根据同一部位肿瘤的不同驱动基因而进行的靶向治疗（图4）。

图4

篮子试验的经典体现为BRAF突变的肿瘤，BRAF突变体现于许多瘤种，如黑色素瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌等。2015年发表于新英格兰的一篇文章所进行的篮子实验，应用针对BRAF V600突变的不同部位肿瘤（除黑色素瘤）的Vemurafenib，在多种肿瘤中均体现出了比较好的疗效,其中在非小细胞肺癌中，有效率为42％，PFS达到了7.3个月（图5）。

图5

4.新药新策略

今年Osimertinib(AZD9291)在美国FDA批准下上市，为EGFR耐药后T790M突变的NSCLC患者带来了福音。作为EGFR－TKI耐药的主要原因，T790M突变现在也可以作为靶点而进行针对性治疗，而Osimertinib的良好有效率以及9个月的PFS使其成为T790耐药患者的最佳选择。

同样上市的还有EGFR单抗——necitumumab。两个临床实验：SQUIRE与FLEX告诉我们，其应用于一线联合吉西他滨与顺铂治疗EGFR蛋白高表达的患者中，可以使患者达到接近12个月的OS（图6）。

图6

5.如何选择使用EGFR－TKIs?

众所周知，EGFR突变患者使用EGFR－TKI是最佳选择，然而EGFR－TKI却包含了一代厄洛替尼、吉非替尼、二代阿法替尼等，如何在这些同类药物之中进行选择同样是困惑临床医生的问题。

CTONG0901实验来自中国的胸部肿瘤协作组。该实验对比了厄洛替尼与吉非替尼在治疗携带EGFR19或21突变的晚期非小细胞肺癌中的疗效以及生存差异。结果证实，无论是有效率、PFS还是OS，两者都未有明显差异，实力相当（图7）。在进一步分析时却发现，尽管EGFR19突变的患者TKI的PFS并未优于EGFR21突变的患者，其OS却有所延长（22.9个月VS17.8个月）。

图7

WJOG 5108L临床实验同样对比了厄洛替尼与吉非替尼，也得出了相同的结果，两者并无明显差异。

dacotinib 的meta分析则在EGFR19突变的患者中进行了dacomitinib与erlotinib的对比，结果证实：尽管在dacomitinib在PFS上要优于erlotinib（14.6个月VS10.0个月），但两者的OS却无显著差异（26.6个月VS24.2个月）。

综上所述，在一代EGFR－TKI的对比中，厄洛替尼与吉非替尼并无差异。而在二代TKI dacomitinib与一线TKI erlotinib的对比中，dacomitinib仍然未占优势。而其余的药物对比仍在进行之中，有待检验（图8）。

图8

6.早期非小细胞肺癌局部治疗之争

2015年发表在Lancet Oncology上的一篇文章，通过pooled analysis分析了2个随机对照临床研究，对比I期可手术肺癌患者的放疗与手术治疗的差异。结果出人意料的提示对于此类患者，两种治疗方式的DFS没有显著差异，而在3年生存率上，放疗要好于手术治疗（95%VS 79%）。文章一出，迅速在放疗与手术领域掀起轩然大波。因为长久以来，早期肺癌患者的手术是最佳治疗方式这一观念已然根深蒂固。这一颠覆性理论的提出，仍然有待进一步研究证实。

7.辅助治疗之殇

E1505研究是一项III期随机对照临床研究，对比在非小细胞肺癌术后辅助化疗是否加入贝伐珠单抗的效果。入组患者为IB期－IIIA期。对照组患者接受4个疗程的含顺铂双药化疗方案，研究组患者在接受4周化疗方案之后加入为期1年的贝伐珠单抗维持。结果提示无论DFS还是OS，研究组都并未优于研究组（图9）。意味着，在术后辅助化疗中无需加入贝伐珠单抗做维持治疗.

图9

RADIANT研究同样是一项III期的随机对照临床研究，纳入了IB期—IIIA期的术后非小细胞肺癌患者，这些患者的共同点是EGFR表达阳性和／或EGFR扩增。研究组患者接受厄洛替尼作为辅助化疗，而对照组患者则接受安慰剂治疗；结果提示，在整体患者中，厄洛替尼与安慰剂的DFS并无差异；而在EGFR敏感突变阳性的患者中，厄洛替尼的DFS要好于安慰剂（图10）。然而即使是EGFR敏感突变阳性患者的OS，厄洛替尼与安慰剂并无明显差异（图11）。这项研究结果提示：即使是EGFR突变阳性的患者，EGFR－TKI仍不应当用作辅助治疗。