为了尽量减少新型冠状病毒肺炎对乳腺肿瘤患者诊疗的影响，“为赫而来”乳腺癌在线公益活动借助网络平台良医汇【肿瘤资讯】，通过对具有普遍性问题的解答来帮助所有乳腺癌患者。本期活动邀请专家是重庆医科大学附属第一医院的厉红元教授、中山大学肿瘤防治中心的王曦教授、湖南省肿瘤医院的欧阳取长教授、武汉大学人民医院的姚峰教授和四川大学华西医院的罗婷教授。
重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科（重庆市乳腺癌中心）主任
中国医师协会外科医师分会乳腺外科委员会常务委员兼秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员兼秘书长
中国肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会第七届理事会理事
重庆抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中华内分泌外科杂志编委
中华乳腺病杂志编委
重庆医科大学学报编委
乳腺癌单病种外科首席专家
中山大学肿瘤防治中心乳腺科主任医师、科副主任
博士研究生导师医学博士、博士后
广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、候任主委
从事临床、科研及教学工作32年，主持国家级、省级科研项目多项，发表核心期刊及SCI论文20余篇
湖南省肿瘤医院乳腺内科主任
中国临床肿瘤学回（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用检测专家委员会委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组副组长
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会主任委员
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会乳腺癌学组组长
湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治专业委员会主任委员
湖南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员
武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科副主任
医学博士、主任医师、硕士生导师
湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国南方肿瘤临床研究协会乳腺癌专业委员会委员
武汉市医师协会乳腺甲状腺外科医师分会副主任委员
曾两度赴美国华盛顿大学Washington University in St. Louis 从事博士后研究及进修乳腺甲状腺外科临床和新进展
四川大学华西医院乳腺疾病临床研究中心/头颈肿瘤科
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会副主委
四川省抗癌协会乳腺癌专委会青年委员会副主委
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会委员
四川省医师协会乳腺专委会委员
获国家自然科学基金、成都市科技局、中国博士后科学基金等资助，参研数十项国家级及省级部级课题。以第一作者及通讯作者发表SCI医学论文10余篇。申获发明专利和实用新型专利授权各一项
病例1：
女性42岁，腋窝前哨6个淋巴结无转移，分子分型LuminalA型，组织学分级1-2级，病理报告中提示有癌栓，因此AC化疗4个疗程。2019-7化疗结束，2019-8-1开始口服他莫昔芬，2019-8末偶然发现腋窝刀口处肿块，滚动，B超和PET-CT均未见异常，上个月来月经。
问题：摸到的东西是不是肿大淋巴结？该怎么办？
厉红元教授：患者Luminal A型，前哨淋巴结6个阴性，组织学分级1-2级，虽然有癌栓，但总体而言尚好。患者摸到的东西可能是机体的反应，如反应性淋巴结、纤维化结节或积液，淋巴结转移的可能性不大，可以继续观察，目前也不需要穿刺、活检等检查。患者2019-7结束化疗，原则上手术2年内每3个月复查1次比较稳妥。
病例2：
37岁女性，2019-8结束术后放化疗，目前内分泌治疗：戈舍瑞林+来曲唑。治疗后骨关节疼痛，晨起为重，久坐后腿部疼痛。
问题：内分泌治疗期间关节疼痛怎么缓解？5年内分泌治疗会一直疼吗？
欧阳取长教授：关节疼痛是AI类药物和卵巢功能抑制治疗的主要不良反应，比较常见，特别是晨僵症状比较突出。一般情况下这种疼痛无需特殊处理，主要的缓解方式是多运动，如果疼痛影响生活质量，可使用一些药物对症处理，通常不会因为这种疼痛影响治疗或需要中断治疗。5年内分泌治疗期间，疼痛可能会一直存在，一般治疗初期疼痛比较明显，后期疼痛会慢慢减轻。
病例3：
55岁女性，2019-10乳腺癌根治术，病理报告：三阴性浸润性乳腺癌pT1cN2a，淋巴结4/26，化疗前检查未发现明确远处转移，肺上微小病灶和肝顶低密度影建议临床观察。2019-11开始密集化疗，预计完成所有化疗后复查，由于疫情到现在已4个月还未复查。
问题：有未影响，应该怎么办？
姚峰教授：患者三阴性乳腺癌、4枚淋巴结转移，比较高危，理论上应按时完成8周期化疗，即便不能完成密集方案或周疗方案，也要尽量完成8周期的3周方案治疗，既保证了治疗又减少了医院逗留时间。按照密集方案，这位患者目前应至少完成大约6周期化疗，所以我个人认为不必特别担心，如果后续无法静脉治疗，可考虑口服卡培他滨，如果继续静脉治疗，现在每个患者入院前都会进行肺部CT筛查，你的主管医生只需再加检上腹部CT，基本就能覆盖复查项目。此外这位患者后续还应进行放疗，因为有4枚淋巴结转移。对于完成辅助化疗和放疗的患者，复查延长一段时间不必太担心。
病例3：
54岁女性，2011-8确诊乳腺浸润性导管癌2级，免疫组化ER（50%+），PR阴性，HER2（++），FISH扩增。 4个化疗（21天1次）：多西他赛+环磷酰胺，未放疗。
问题：2018-8复发胸骨转移，现在紫杉醇+曲妥珠单抗治疗，但副作用大，手指、脚趾溃烂。问题：还有别的方案吗？
罗婷教授：LuminalB型，HER２阳性，病史中未提供淋巴结转移情况，也未交待是否使用靶向治疗和内分泌治疗。病史中提到患者2018年8月复发，但影像学检查是2019年9月的结果，提示胸骨柄骨质破坏，一份未标注时间的B超报告提示胸壁软组织侵犯，左侧胸骨旁多发实性占位（治疗后），现在紫杉醇周疗+曲妥珠单抗3周1次治疗。首先，患者应进行转移灶活检，明确分子分型和HER2表达状态。目前已经使用曲妥珠单抗治疗，但病史未交待化疗＋靶向治疗持续时间，主要问题是副反应不能耐受，手指、脚趾溃烂，建议暂停化疗，曲妥珠单抗可保留，可以给予口服维生素B，还有甲钴胺，金银花水浸泡手脚等治疗，待副反应恢复后再进下一步治疗。如果患者确实耐受不了化疗，根据该患2011年ER阳性，HER2阳性结果，可以考虑内分泌治疗+曲妥珠单抗靶向治疗。总结一下，患者应该根据转移灶活检明确组织分型，目前曲妥珠单抗继续、化疗暂停，后续根据穿刺结果，在确实不能耐受化疗，转移灶再次证实为HR+和HER2阳的情况下，可以考虑调整为内分泌治疗+曲妥珠单抗靶向治疗。
病例5：
37岁女性，2018-7发现右乳腺癌浸润性II级，病理（3+2+1=6分），右乳全切，术后肿瘤3.2cm，淋巴转移4个，AR（40%+），ER（90%+），PR（90%+），HER2（2+）FISH阴性，E-cad（3+），KI67（15%+），P53（40%+），CK5/6（-），EGFR（-）。目前内分泌治疗：阿那曲唑10年，戈舍瑞林5年，化疗8周期（AC-T），放疗15次。
问题：这种分型是不是很差？复发转移率高吗？是不是高危人群？
厉红元教授：从病史资料分析，患者已完成AC-T化疗和15次放疗，现在进行的是阿那曲唑10年+戈舍瑞林的内分泌治疗。因为患者37岁，淋巴结4个转移，为高复发风险，有必要AI+卵巢功能抑制。该患者是Luminal A型，如果无淋巴结转移预后非常好，但患者淋巴结4个转移，复发概率提高，患者需关注如下问题：术后3年之内和7～9年间有二个复发高峰，所以这二个时间点要注意；现在的循证医学证据认为AI+卵巢功能抑制5年比较合适，但是今后还要看有否新的临床研究结果建议5年后还要继续AI+卵巢功能抑制，因为5年后患者也只有42岁，通常绝经的可能性很小。这位患者属于高危，但不必紧张，按照要求进行治疗与复查是保证较好预后的基础。
病例6：
52岁女性，2019-2确诊乳腺癌，术前穿刺病理浸润性癌，淋巴结见转移性低分化腺癌，HER2（+++），ER70%，PR80%，KI67 80%，肝功能170，使用5周期术前新辅助化疗及靶向治疗，化疗期间肝功能增高至400，服用双环醇后复查，肝功能指标恢复到初查时的170，未能进一步下降，其余各项指标均正常。2019-6手术，术后病理：灶性浸润性癌（镜下最大径3mm）及少量导管内癌，符合化疗反应IIb，ypT1aN0Mx，ER阳性，PR1%，HER2（+++），术后化疗、放疗。目前做完12周期单靶治疗，剩余3周期未做。内分泌治疗为阿那曲唑+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg/月，谷氨酰基转氨酶高。
问题：求治疗方案？
欧阳取长教授：患者化验单显示升高的肝功指标为谷氨酰基转氨酶，谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，目前靶向治疗完成12周期，内分泌治疗是阿那曲唑+戈舍瑞林。我个人认为，谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，治疗方案可以不变，继续抗HER2靶向治疗和戈舍瑞林+阿那曲唑治疗，不必更改治疗方案。
病例7：
35岁女性，化疗、放疗全部完成，现在双靶治疗。诊断是左乳浸润性导管癌，组织学3级，可见导管原位癌（高级别伴坏死），区域淋巴可见转移癌（2/15，左乳上、下、内、外、基底）切缘阴性。ER80%，PR60%，HER60%为（+++），KI6760%。
问题：原本每隔21天靶向治疗1次，现由于疫情严重，超过28天还无法注射，不知道对病情有否影响，最迟可什么时候注射？
姚峰教授：这位患者目前应该正在进行内分泌治疗+靶向治疗，主要问题是靶向治疗因为疫情延期。如果暂停双靶治疗在6周以内，可以采用原来剂量继续治疗，如果停用超过6周，建议恢复双靶治疗时重新给予负荷剂量。
病例8：
38岁女性，2019-3初诊即为Ⅳ期乳腺癌，多发骨转移，包括胸骨、腰椎、胸椎等，无内脏转移，穿刺活检病理：非特殊性浸润性癌，ER90%，PR 90%，HER2阴性，KI6720%。AC-T 8周期化疗和唑来磷酸治疗，包块缩小，背部疼痛减弱。2019-8左乳癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌，符合化疗反应2级，ER强阳性80%，PR小于1%，HER2（+），KI67 10%，腋下淋巴结14/15。术后原发灶15次放疗。
问题：乳腺癌骨转移化疗后、手术后、放疗后，后续如何用药？
罗婷教授：根据病史，患者目前正在使用卵巢功能抑制+氟维司群进行治疗，对于经历了化疗，局部减瘤手术的Ⅳ期患者，如果经济条件允许，使用CDK4/6抑制剂+AI或氟维司群，可能比较好，但CDK4/6抑制剂未纳入医保，很多患者经济条件不能承受，所以这种情况下在卵巢功能抑制基础上采用氟维司群或AI治疗亦均可行。建议患者在应用氟维司群治疗过程中要进行评估，如果疾病控制良好，就一直使用原方案治疗，期间需要补充钙剂和维生素D，唑来磷酸至少2年，2年后的应用也有证据。
44岁女性，2017-4右乳癌改良根治手术，术后病理：右乳内下乳腺浸润性导管癌，II级，合并乳腺浸润性小叶癌，II级，合并乳腺神经内分泌癌，脉管内可见癌栓，乳腺腋下淋巴结1/25，ER中等强度+70%，PR强+80%，HER2（-），KI67 15%。2017-5-9开始CEF×3，T×3化疗，后又进行了放疗。治疗结束后一直口服他莫昔芬，每3个月复查1次，化疗第2周期月经就没有了，2019-9和2019-10又来了2次，现在又没有了，检查时肝不太好。
问题：治疗建议？
厉红元教授：Luminal A型，1个淋巴结转移，采用了比较强的CEF方案3个疗程，续贯T 3个疗程，放疗，他莫昔芬治疗。患者危险度分级为中度复发风险，此时内分泌治疗可以他莫昔芬，也可他莫昔芬+卵巢功能抑制或AI+卵巢功能抑制，我个人认为这些治疗均可。患者44岁，术后月经2次，患者的问题我个人理解，她是想询问这种情况下可不可以将他莫昔芬换成AI。通常45岁以下患者即使经过化疗，绝经的可能性也比较小，我个人认为不是必需换为AI，可以继续他莫昔芬2～3年后，如果持续无月经，确实又是绝经状态，所谓绝经状态至少是连续三次检查为绝经，此时可考虑AI。他莫昔芬和AI均可引起肝功损伤，要加强保肝药物治疗。
罗婷教授：正如厉主任所讲，一个未绝经患者，在无卵巢功能抑制的情况下，目前能用的只有他莫昔芬类药物，如果采用AI就一定要卵巢功能抑制。只有真正绝经后才建议直接改用AI。
38岁女性，2019-7左乳癌根治术，TCbH方案化疗6次，曲妥珠单抗10次，连续5次曲妥珠单抗都发热到39℃。
问题：1.是否可以继续使用曲妥珠单抗？2.如何解决发热问题？
欧阳取长教授：首先要明确5次发热是化疗期间发生还是化疗结束后发生，如果是化疗期间发生是否与粒细胞减少性发热相关，如果是化疗结束后发热，还要明确有否使用预防性药物，如果是预防药物使用基础上出现39度发热，应当重视是输注反应还是过敏反应，有无其他伴随症状，明确发热原因才能给出相应处理。患者病理报告中提示肿瘤2 cm，受体阴性，HER2（+++），有脉管癌栓的，淋巴结无转移。有靶向治疗指征，因此应当进行抗HER2治疗。
病例11：
女性51岁，2019-12-30行右乳及腋窝改良术，病理诊断：右乳腺浸润性癌（非特殊型，低分化，大小4 cm×2 cm×2 cm），乳头及底切缘未见特殊；淋巴结转移性癌（右腋窝1/19，宏转移；第三站0/2）。免疫组化结果：ER（-），PR（-），AR（中阳40%），HER2（3+），p53（-），KI67（index70%），p63（-），CD10（-），CK14（-），CK5/6（肿瘤细胞散在+），EGFR（肿瘤细胞+～++），CGA（-），Syn（-）。
问题：分期？如何具体治疗？
王曦教授：这位患者的分期是Ⅱb期，为中期，不用太担心。分子分型为ER和PR阴性，HER2过表达。方案应该是8个疗程的EC-T方案化疗，有条件做双靶治疗会更好，如果条件不允许，至少必需做曲妥珠单抗单靶治疗。
厉红元教授：患者病理报告提示为低分化，组织学分级应该至少是3级，最好双靶治疗。
病例12：
51岁女性，2017-8右乳腺癌改良根治术，病理：乳腺浸润性导管癌二级，肿瘤大小1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，周围呈导管癌，大小3.5 cm×3 cm×3 cm，乳头呈paget病改变，同侧腋窝淋巴结1/19转移癌，底切缘未见癌。ER（-），PR（-），HER2（+++），KI67 20%。化疗、放疗后，曲妥珠单抗治疗17次，目前身体良好，每年2次复查，各方面均可。
问题：1.听说现在可以双靶冶疗，有必要再行双靶冶疗吗？2.这种情况需要口服药吗？
姚峰教授：这位患者T1N1M0、HER2过表达，术后接受了化疗和放疗、曲妥珠单抗治疗1年，现在情况都还好。我个人意见患者完成单靶治疗已有1年多，不必再双靶治疗，因为缺少循证医学证据。此外受体阴性，也不需要口服药物治疗。
病例13：
女性44岁，从新辅助化疗开始使用亮丙瑞林，已经7个月，之前月经周期正常，现在开始内分泌治疗，问题：（1）应该吃绝经前的托瑞米芬还是绝经后的依西美坦？这个年龄是否不要再想生育的事，该如何用内分泌药物。吃了19天托瑞米芬有副反应，口腔、嘴唇、嗓子眼儿、耳朵眼都痒，嗓子和食道吞咽时梗得慌，刚吃时有过1次，痒几天好了，这两天又开始了，医生让换依西美坦片。（2）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3.1 cm×2.9 cm×1.2 cm，T2N1M0，术后5周彩超显示术区和腋下局限性积液，应如何处理？会不会影响半月后的放疗？（3）依西美坦的不可逆性是什么意思？吃依西美坦后彻底没有生育能力了吗？（4）穿刺免疫组化ER（70%+）、PR（60%+），HER2（1+），KI67（30%），新辅助化疗AC-T方案8个疗程后行保乳+腋清手术，术后病理ER、PR阴性，HER2导管内及浸润区均3+，腋窝淋巴结1/12转移，瘤床处乳腺浸润性癌，浸润灶最大径约1.2mm，MP分级4。
问题：请问后期需要内分泌治疗吗？用靶向治疗吗，双靶还是单靶？
王曦教授：首先术后5周复查超声提示术区和腋下有一些局限性积液，这没有太大问题，也不会影响放疗。依西美坦不可逆指的是逆酶的不可逆，无需纠结。依西美坦本身不会影响生育能力，但治疗期间使用卵巢功能抑制治疗，因此生育可能性比较小，而且患者已经44岁，如果化疗前就有生育愿望，建议化疗前冻卵，这样将来生育的机会更大，如果未冻卵，患者依西美坦5年治疗结束时已49岁，那时能否生育很难明确回答，可能需要生育中心的辅助支持。这位患者已经完成AC-T化疗，术后还要放疗，此外HER2在浸润癌区域过表达，腋窝淋巴结1个转移，肿瘤浸润灶最大径只有1.2 mm，所以单靶治疗就可以。
61岁女性，炎性乳腺癌，2016-12右乳切除手术，术后放疗，化疗，靶向治疗。2019-12术后复查，骨扫描发现右腹部第七根肋骨有转移的病兆。
问题：乳腺癌会不会转移到病灶下方的肋骨上？
罗婷教授：这位患者资料相对少，从现有资料分析，至少是HER2扩增，所以才会用靶向治疗，进行了放疗说明有淋巴结转移，但不知道激素受体状态，也不清楚是否内分泌治疗。患者提供的2020年1月6日，骨显像中明确提示右侧第七肋考虑骨质破坏，而且还有一个软组织肿胀，因此高度怀疑骨转移。对于单发病灶，建议局部活检分析免疫组化状态。乳腺癌的复发转移完全可以转移至病灶下方的肋骨，也可同时转移至其他部位，因此应做全身筛查，如果只是一个单发骨转移，相对而言预后还好，生存期相对比较长。所以建议患者尽快在当地医院活检和全身检查，然后决定后续治疗。
女性44岁，2020年元旦乳腺全切+前哨淋巴结切除，病理诊断：导管原位癌（中级别，实体型，大小1.8 cm×1.5 cm×1 cm），周边见多灶浸润性导管癌（最大径0.6cm，NOS,组织学Ⅱ级）。乳头（-），基底（-），四周皮肤切缘（-），肿物表面皮肤（-），其余其余乳腺组织（-）。 免疫组化检测：ER（+++）90%，PR（+++）90%，HER2浸润性癌（0），CK5/6（-），CK14（-），KI67阳性率5%，P53（+）10%，P63及SM-MHC示浸润性癌区域肌上皮缺失，AR（-），Topo2（Ⅰ级），E-Cadherin（+），P120Catenin膜（+）。 淋巴结内未见癌转移（0/4），CK（-）。目前医生认为服用枸椽酸托瑞米芬5年，无需放化疗。
问题：现在全切后身体缺失，心理压力很大很失落，当时不知道还可以乳房再造，现在术后1个多月，还能做乳房再造手术吗？手术最佳时间是什么时候，效果怎样，需要多少钱？
王曦教授：这位患者是Luminal A型，分期T1bN0M0，Ⅰ期，非常早期。患者心理压力非常大，主要是源于乳房切除，虽然手术当时未行乳房再造，但仍然有机会再造，对于已经全切后的二期重建，建议术后2年时复查，如果没有复发转移就可重建。根据假体选择，价格会有不同。
厉红元教授：患者乳房切除后有心理压力并不少见，特别是比较年轻的患者。我鼓励这位患者重建，因为比较早期，只有0.6cm，T1b，绝大部分为导管内癌。因为不知道患者的具体情况，但通常对于切除以后，首选自体组织比较方便。手术最佳时间2年，一般1年以后都可以。价格除与选择假体有关外，还受手术方式影响。
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