编译：Jean
来源：肿瘤资讯
【2015-2016年乳腺癌放疗进展盘点】
1. 早期乳腺癌区域淋巴结预防性照射的价值——MA20研究及EORTC22922/10925研究
对于保乳术后早期乳腺癌患者，区域淋巴结预防性照射可显著降低局部区域复发风险、远处转移风险，但未能明显提高总生存。进行个体化的放疗决策是保证放疗获益避免过度治疗的关键。
2. 内乳淋巴结区预防性照射价值和指征——MA20研究、EORTC22922/10925研究及DBCG-IMN研究
DBCG-IMN研究显示，以下三个亚组IMN照射获益最大：a. 肿块位于中央象限；b. 肿块位于内侧象限；c. 腋窝淋巴结转移个数≥4枚。同时满足肿块位于中央/内侧象限且腋窝淋巴结转移个数≥4枚的患者，IMN照射可将8年OS从64.8%提高到72.2%（HR=0.76, P=0.001）。
【2015-2016年乳腺癌辅助治疗进展盘点】
1. 辅助化疗
DBCG77B研究：高危Luminal A型乳腺癌患者（肿瘤大于5cm或淋巴结阳性）不能从化疗中获益，两组患者10年DFS和25年OS相似。提示了此类患者内分泌治疗的重要性。
CREATE-X研究：HER2-乳腺癌在包含蒽环和/或紫杉的新辅助化疗后未达pCR的患者，术后辅助卡培他滨治疗可显著改善DFS；新辅助化疗后未达pCR或淋巴结阳性的患者，术后辅助卡培他滨治疗可显著改善OS。
2. 内分泌治疗
FACE研究结果尘埃落定：来曲唑对比阿那曲唑在绝经后HR+淋巴结+早期乳腺癌的辅助治疗中并无优效性，DFS及OS在两组及各亚组中无统计学差异。
MA-17R研究：绝经后HR+早期乳腺癌患者AI内分泌治疗时间可延长至10年。相比于安慰剂组，5年AI作为初始治疗或之前他莫昔芬治疗后换成AI治疗的患者，延长AI治疗至10年，可进一步提高5年DFS（95% vs 91%, P=0.01）。
3. 抗HER2治疗
ExteNET研究：HER2+早期乳腺癌患者完成1年曲妥珠单抗靶向治疗后，来那替尼延长治疗1年可显著改善3年iDFS。（来那替尼是一种处于研究阶段的泛HER酪氨酸激酶抑制剂，是不可逆性HER1、2、4抑制剂）
TCH与AC-TH之争：10年随访结果显示AC-TH与TCH组维持了相对于不含曲妥珠单抗的对照组AC-T的长期显著性获益。10年随访显示TCH组相对于AC-TH组DFS事件数多10例，AC-TH组没有比TCH组更好的趋势，而AC-TH组的CHF事件数约为TCH组的5倍（21例 vs 4例），AC-TH组白血病事件和持续性LVEF下降＞10%事件较多。
多学科病例讨论
病例1：绝经前受体阳性乳腺癌术后，局部复发转移
2015.7 患者，女，53岁，未绝经，右乳肿块2周。PE：右乳内上象限1cm肿块，右腋下肿大淋巴结。右乳改良根治术后病理：IDC，II-III级，脉管癌栓，LN 4/26，ER 85% +，PR 80% +，HER2 -，KI67 60%。术后EC-T方案化疗，TAM内分泌治疗，放疗。
术后半年复查未见异常。
术后9个月，肿瘤标志物升高，肺转移、肝转移、骨转移。NX方案化疗。因肝功能异常，无法坚持完成。遂行OFS+E内分泌治疗，肿瘤标志物仍高。
【专家讨论】
1. 第一次发现复发转移灶，应重新活检，有多个转移灶时，最好活检多个病灶，排除肿瘤异质性的情况。
2. 内上象限肿块+腋窝淋巴结4个转移，患者内乳淋巴结情况未评估，临床分期不准确。
3. 肝功能异常的原因，需要考虑转移灶疾病进展、是否伴有肝炎（乙肝复燃）等情况，在排除肝脏基础疾病后，才能诊断为药物性肝损。
4. 根据患者年龄，可考虑行卵巢切除。另外，SOFT/TEXT研究的结果针对的是早期乳腺癌患者，不能用于解释晚期乳腺癌患者内分泌治疗的选择，
病例2：受体阳性乳腺癌术后9年，肺转移
2005.7 患者，女，57岁，绝经。左乳改良根治术后病理：IDC，LN 7/12，ER +，PR +，HER2 -，KI67未检测。术后TA*6方案化疗，放疗，内分泌治疗（TAM2年+AI5年）。
2014.8（术后第9年）肺转移，穿刺结果：ER75% +，PR 20% +，HER2 1+，KI67 10%，考虑IDC转移。氟维司群治疗，9个月后自行停药。
停药后6个月疾病进展，出现无症状脑转移（多发，10个）
行全脑放疗，TX*8方案化疗，后氟维司群内分泌维持。
【专家讨论】
1. 患者颅外病灶和颅内病灶需分开治疗。颅外病灶对内分泌治疗敏感，可继续氟维司群内分泌治疗；颅内病灶则需根据病灶大小、部位（幕下危险性更高）、脑膜累及与否等情况选择适合的治疗方案，一般对于1-3个病灶、病灶＜3cm且无脑膜累及的患者，可对病灶行立体定向放疗，对于这个病例，患者需要行全脑放疗，但会导致认知功能的下降，因此，可对海马进行一定保护。
2. 对于该患者，脑转移数量多且进展较快，可考虑化疗。全脑放疗可使血脑屏障开放，为化疗提供了方便。
3.对于该患者，对内分泌治疗敏感，且属于有高位因素的HR+复发转移乳腺癌，根据MA-17R研究结果，可延长患者内分泌治疗的时间。
病例3：Luminal A型乳腺癌患者保乳术后肝转移
2011.5 患者，女，46岁，左乳肿块，无转移灶，保乳术后病理：实性乳头状癌伴浸润性粘液癌，肿块最大径2cm，LN 0/24，ER+++，PR++，HER2-，KI67 5%。术后多西他赛+环磷酰胺*4化疗，TAM内分泌治疗，放疗。
2012.5 肝多发转移（进展缓慢），无其他转移，拒绝肝穿。激素水平检测为绝经后状态，来曲唑内分泌治疗，并嘱患者一旦来月经立即停药。后复查，病灶消失。PFS 1年。
2015 肝转移，切除病灶为转移瘤，LuminalA型。后氟维司群500mg内分泌治疗。
【专家讨论】
1. 该患者可行保乳+SLNB，ALND可避免。
2. 临床信息可知患者为LuminalA型低危患者，可行21基因检测，了解患者复发风险，并为化疗提供更多依据。
【内分泌治疗专题研讨】
晚期乳腺癌内分泌药物耐药后应对策略
1. 治疗靶点信号通路及耐药机制
TAM耐药机制：A. 原发性耐药：生长因子信号通路增强；TAM在细胞色素P450变异体2D6作用下的代谢，共调节子表达的改变；ERα基因的突变。B. 继发性耐药：生长因子信号通路增强；PI3K/AKT/mTOR信号通路激活；HER2信号通路激活；MAPK/ERK信号通路激活。
AI耐药机制：ER+乳腺癌患者细胞自主和非细胞自主机制及微环境导致AI耐药情况，如：ESR1突变或扩增、HER2突变或扩增、PI3K通路或MAPK通路第二信使突变等。其中ESR1突变主要与早期AI治疗相关，突变导致了非配体依赖的通路激活，这也是一种AI治疗失败后换用另一种AI治疗晚期乳腺癌无效的主要原因之一。
逆转ER+乳腺癌耐药治疗研究进展
雌激素受体下调剂——氟维司群（CONFIRM研究、FIRST研究、SWOG0226研究）
mTOR抑制剂——依维莫司（BOLERO-2研究）
CDK4/6抑制剂——Palbociclib（PALOMA-3研究）
PI3K抑制剂——Buparlisib（BELLE-2研究）
2. 内分泌联合分子靶向药物的疗效已被证明
| 研究 | 治疗 | PFS（月） |
BOLERO-2 | 依维莫司+依西美坦 vs 安慰剂+依西美坦 | 6.9 vs 2.8 |
| PALOMA-1 | Palbociclib+来曲唑 vs 来曲唑 | 20.2 vs 10.2 |
| PALOMA-3 | Palbociclib+氟维司群 vs 氟维司群 | 9.2 vs 3.8 |
| BELLE-2 | Buparlisib+氟维司群 vs 氟维司群 | 6.9 vs 5.0 |
内分泌联合基于ER信号通路关键信号分子的靶向治疗是逆转乳腺癌内分泌药物耐药的重要对策和有效途径，也是精准治疗的体现，其中，氟维司群作为首个SERD药物，已成为各类分子靶向药物联合内分泌治疗的基石。
HR+晚期乳腺癌内分泌治疗策略
晚期乳腺癌不可治愈，平衡安全性和疗效是主要目标。荷兰一项数据表明，HR+晚期乳腺癌一线内分泌治疗PFS/OS获益均显著优于化疗。现有的晚期乳腺癌治疗指南也指出，内分泌治疗是HR+患者的优选治疗方案，即使对于存在内脏转移的患者，除非有对内分泌耐药的顾虑，或疾病需要快速缓解，则也应优选内分泌治疗。另外，现有的绝经后HR+晚期乳腺癌治疗方案指出，尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。
目前中国可用的针对HR+晚期乳腺癌的内分泌治疗方案仅有氟维司群、AI、TAM、托瑞米芬等药物。
1. 后AI时代，晚期乳腺癌内分泌治疗的选择——EFECT研究、SOFEA研究和FIRST研究
辅助AI治疗失败后，氟维司群500mg是一线标准治疗，能显著提高晚期乳腺癌患者的生存，并且对ESR1突变、AI获得性耐药的患者依然有效。
初诊或TAM治疗失败后，换用AI（OS为48.4个月）或氟维司群（OS为54.1个月），其中氟维司群500mg疗效优于AI，能显著延长PFS10.3个月，延长患者总生存。
2. ESR1有望作为未来选择内分泌药物的biomarker。
目前，无论ESR1是否突变，辅助AI治疗失败后，晚期一线内分泌治疗可考虑首选氟维司群。
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