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【聚焦疫情】JAMA | 知己知彼——中国武汉138例新冠肺炎感染者的临床表现

2020年02月09日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

武汉肺炎疫情如今已经进入爆发期。尽管绝大多数患者为轻症，然而现在绝大多数医护人员并不清楚，轻症与重症患者的临床表现会有哪些区别？JAMA的这篇报道，给你答案。

2019年12月在中国湖北省武汉市爆发了一种急性呼吸道综合征，现在称之为新型冠状病毒肺炎(NCP)。这种肺炎迅速地从武汉扩散到其他地区。截止2020年1月30日，在中国一共有9692例新型冠状病毒肺炎得到确诊。在国际上，在分布于五个大洲的24个国家中均有病例出现。在2020年1月3日，2019新型冠状病毒（2019-nCoV）于武汉患者的支气管灌洗液中被发现，也确定该病毒为新型肺炎的致病原因。

全基因组测序以及系统发育分析表明2019-nCoV与严重急性呼吸道综合征（SARS）以及中东呼吸道综合征（MERS）不同。2019-nCoV具备冠状病毒的典型特征，属于β冠状病毒的2b世系，其与蝙蝠冠状病毒极为相似，据推测蝙蝠是该种病毒的主要来源。现有的证据表明2019-nCoV是通过武汉海鲜市场所售卖的野生动物而向人类进行传播。Huang等研究者率先公布的41例NCP病例中，绝大多数患者有过武汉海鲜市场接触史。患者的主要临床表现包括：发热、干咳、肌痛、呼吸困难、乏力，白细胞计数正常或下降；器官异常（急性呼吸道窘迫综合征、急性心脏损伤、急性肾脏损伤），在重症病例中会出现死亡患者。随后，Chen等研究者从同一所医院中发现了99例NCP病例，提示2019-nCoV肺炎爆发可能与人群密切接触相关。在病例中，研究者发现该病好发于患有基础疾病的老年人，其更容易诱发急性呼吸道窘迫综合征。遗憾的是现有的研究中并没有对严重病例和轻症病例的临床表现进行对比分析。个案报道只是提示该病毒会进行人际传播。如今，对于2019-nCoV肺炎并没有特效药或疫苗。本文将对138名收治入院的2019-nCoV肺炎患者进行临床表现分析，并将对进入ICU（重症监护室）进行治疗的重症患者及未进入ICU进行治疗的轻症患者进行对比。

研究设计和方法

这是一个单中心的回顾性研究，于2020年1月1日至1月28日，一共纳入了138例来自武汉大学附属中南医院的NCP患者，随访的截止时间是2020年2月3日。患者所有的临床资料均纳入研究分析。在研究中将重症患者和轻症患者进行对比。如果同一病房中出现医护人员或患者出现感染，则溯源猜测可能为病毒的院内传播所导致。

研究结果

138例NCP患者（表1）的中位年龄为56岁（四分位间距：42～68; 范围, 22～92 岁），其中75例(54.3%)为男性。医护人员40例（29%）和住院患者17例（12.3%)感染NCP，猜测可能是医院内的病毒传播。共同的症状包括：发热136例(98.6%)、乏力96例(69.6%)、干咳82例(59.4%)以及淋巴细胞数异常(表2)，淋巴细胞计数, 0.8 × 10⁹/L（四分位间距范围IQR, 0.6～1.1），97例（70.3%)，80例(58%)患者出现凝血酶原时间延长13.0 秒（IQR, 12.3～13.7)，55例(39.9%)患者出现乳酸脱氢酶升高261 U/L （IQR, 182～403)。所有患者的胸部CT均显示肺部出现斑片状阴影或毛玻璃阴影。绝大多数患者进行了抗病毒治疗(奥司他韦, 124例，89.9%)，部分患者进行了杀菌治疗（莫西沙星，89例，64.4%；头孢曲松，34例，24.6%）;阿奇霉素25例，18.1%），以及糖皮质激素治疗62例（44.9%)。36名患者(26.1%)由于出现包括急性呼吸窘迫综合征合并症22例(61.1%)、心律失常16例（44.4%)以及休克11例（30.6%)在内的表现，被送往ICU进行治疗。从症状首发到出现呼吸困难的中位时间是5.0天，收治入院是7.0天，出现急性呼吸窘迫综合征的时间是8.0天。相比未进入ICU的患者，进入ICU的患者年龄更大(中位年龄, 66 岁 vs 51 岁)，更容易有潜在的合并症[26(72.2%) vs 38(37.3%)]，以及更容易出现呼吸困难 [23(63.9%) vs 20 (19.6%)]和厌食症[24 (66.7%) vs 31 (30.4%)]。在ICU中的36例患者中，4例(11.1%) 进行了高流量吸氧治疗，15例（41.7%）进行了无创通气，17例(47.2%)进行了有创通气治疗，其中4例更换为体外膜肺。截止2月3日，47例(34.1%)患者出院，6例患者死亡(总死亡率, 4.3%)，剩余的患者依旧进行住院治疗。在出院后存活的患者群体中，中位住院时间为10天(IQR, 7.0～14.0)。

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讨论

据研究者所知，这篇文章是迄今为止病例数最多的关于入院的NCP患者的临床数据分析研究。截止2020年2月3日，共有138例患者纳入研究，26％的患者进入ICU，34.1%的患者出院，6例死亡(4.3%)，剩余61.6%的患者依旧住院治疗。对于出院的患者(n = 47)，中位住院时间为10天(IQR, 7.0～14.0)，从首发症状到出现呼吸困难时间为5.0天，到入院时间为7.0天，出现急性呼吸窘迫综合征的时间为8.0天。除常见症状之外，在疾病起始亦可表现为恶心、呕吐等非典型症状。主要的合并症包括：急性呼吸窘迫综合征、心律失常和休克。影像学上肺部出现斑片状阴影或毛玻璃阴影为NCP的标志性图像。相比未进入ICU的患者，进入ICU的绝大多数重症患者为有潜在并发症的老年人。绝大多数患者需要吸氧治疗，少数患者需要有创呼吸或体外膜肺进行治疗。本研究中的数据提示2019-nCoV可能已经出现迅速的人传人现象，主要的依据是之前研究中的基本再生数(R0)，R0可以提示疾病是如何传染和传播，当病毒能传染给另一个人时，基本再生数就会升高，R0可以提示一个患病的人在病程中可以感染其他人的平均个数，特别适用于之前未感染过该病或未注射过相应疫苗的人群。基于之前的报道，2019-nCoV的R0值为2.2，即每一个2019-nCoV患者在病程中平均可以传染给2.2个未感染者。疾病传播速度如此之快，可能是由于在早期部分患者的患病症状并不典型。一项近期的研究提示在腹泻的2019-nCoV患者的粪便样本中发现了2019-nCoV，尽管目前还不能通过这些不典型症状对患病人群进行筛选，然而通过密切接触而感染是2019-nCoV的典型传播特征。

相比未进入ICU的患者，进入ICU的患者为老年患者和合并有基础疾病的患者。这提示年龄和合并症可能是不良预后的风险因素。尽管在进入ICU和未进入ICU的患者中，男女比例并无明显差异，不过，研究者们发现相比女性，男性更容易感染2019-nCoV。可能的原因是在之前的研究中提到患者发病与武汉海鲜市场接触史相关，其中绝大多数感染者亦为男性工作者。相比未进入ICU的患者而言，进入ICU的患者症状更一致，包括呼吸困难、腹痛和厌食，患者的这些起始症状有助于医生辨别出不良预后的患者。在本研究中严重缺氧并进行有创通气的患者高于之前的研究，可能是由于之前的研究来自于疾病起始阶段，而如今进入疾病的暴发阶段。

在本研究中最常见的实验室数据异常为淋巴细胞计数总数下降，凝血酶原时间延长以及脱氢酶水平升高。相比未进入ICU的患者，进入ICU的患者实验室数据异常更多，这提示我们2019-nCoV感染可能与细胞免疫缺陷、凝血激活和心肌损伤、肝损伤以及肾脏损伤有关。实验室异常数据与之前的SARS-CoV和MERS-CoV感染患者极为相似。

在本研究中对33例患者进行了动态化验结果的追踪（分别为5例死亡患者和28例存活患者），在死亡患者中，中性粒细胞计数、D-2聚体、血尿素和血肌酐水平持续上升，淋巴细胞计数持续下降，直到患者死亡。中性粒细胞增多可能与病毒入侵所引起的细胞因子风暴相关，凝血激活可能与持续的炎症反应相关，急性肾损伤可能与病毒、缺氧、休克直接相关。这三大机制可能与NCP患者死亡相关。

参考文献

Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020-02-08.

责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
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