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陈佳艺教授：乳腺癌放疗技术突飞猛进，与全身治疗相配合延长HER2阳性乳腺癌脑转移患者的生存

2019年11月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为了助力国家妇幼健康促进行动和癌症防治行动的实施，加强对社会公众和患者有关乳腺癌防治核心知识的宣传，提高对乳腺癌疾病认识和关注度，充分利用“粉红丝带乳腺癌防治月”、“防乳癌宣传日”和“粉红丝带关爱日”。在北京医卫健康公益基金会发起的“'粉红丝带乳腺癌防治月'公益宣教活动”系列活动中。【肿瘤资讯】在“第五届瑞金肿瘤放射治疗前沿技术暨质子治疗论坛”开幕前夕特别采访了上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任陈佳艺教授，有请她分享我国放疗技术的发展现状，分享第五届瑞金肿瘤放射治疗前沿技术暨质子治疗论坛的亮点，并深入探讨HER2阳性脑转移乳腺癌的治疗策略。

陈佳艺

主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任

1993年毕业于上海医科大学医学系，1998-2000年在Henri-Mondor医院和Gustave Roussy研究所学习。
上海医学会肿瘤放射治疗专委会副主任委员
上海医师协会肿瘤放射治疗分会副会长
上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会离子治疗学组副组长
中国医学装备协会数字医疗技术分会乳腺疾病委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员常委
中国临床肿瘤学会CSCO 乳腺癌专委会常委
中国医师学会肿瘤放射治疗分会会员
以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文60余篇。先后承担国家自然基金面上项目两项，科技部重大专项课题子课题一项，上海申康医院发展中心“三年行动计划”一项，上海市科委科技支撑项目一项和上海市科委自然基金各一项等。

时代在进步，中国乳腺癌放疗技术发展迅速

陈佳艺教授：在过去20年，放射治疗得到了非常大的发展，这与外科的进步是相辅相成的。在20年前，大部分医院的保乳治疗比例低于10%，有些医院甚至低于5%，因此放射治疗作为保乳治疗策略的重要组成部分，很难有平台和需求进行精确放疗等方面的技术优化。近年来，大部分高水平的乳腺诊治中心的保乳治疗比例均超过30%，甚至高达50%，保乳治疗后精确放疗的需求也大大提高，促使放疗技术得以快速发展。另外，放射治疗在过去20年内得到了全面的技术转型，从过去的传统的二维骨性标记转向三维定位技术，能更客观地知道患者的肿瘤靶区及正常组织所接受的体积剂量，也为正向调强的转化积累了大量的数据，因此近年来接受放射治疗的患者构成比发生了较大的变化，接受三维调强精确放疗的比例大大提高。根据本中心2017年发起的一项全国多中心调研数据，20多家参与调研的单位中有70%以调强作为放射治疗的主流技术，相信近2年这一比例已然增高，为此调强放射治疗还有很多工作可以开展。

第五届瑞金肿瘤放射治疗前沿技术暨质子治疗论坛值得期待

陈佳艺教授：瑞金肿瘤放射治疗前沿技术暨质子治疗论坛已经连续举办举办了4届，本次第五届大会，本次大会的特色与亮点很多，其中以下几点尤其值得期待：

首先是质子治疗，大家都知道瑞金肿瘤质子中心承担了首套国产化质子治疗装置的临床验证工作，这一工作的开展让我们整个团队与研发质子装置的科学家无缝衔接，从加速管的搭建到临床治疗应用，再到临床标准的建立，我们团队都参与其中。每年在论坛上我们都会和参会专家分享这套装置的开发现状，同时很多参会专家自身也直接或间接参与了国内其他在建的质子和重离子中心的建设，为我们带来了很多经验分享。

第二是乳腺癌的综合治疗，放射治疗是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分，作为任何一个学科的医生，我们都应全面综合地了解近年来乳腺癌综合治疗的进展，包括手术治疗、放射治疗、化疗、内分泌治疗等，尤其是近年来不同阶段的抗HER2靶向治疗是乳腺癌治疗的重点和热点。放疗科医生一定要充分了解多学科的研究进展，才能在治疗过程中更好地制定适合患者的治疗方案。

第三是放疗技术的发展，技术需要用于最优化的治疗策略上才能体现其优点，因此在了解了整个乳腺癌领域综合治疗进展的基础上，我们需要进一步学习放射治疗的相关技术规范和前沿技术。对于不同复发风险的患者，放射治疗方案需要在规范的基础上强调个体化，例如最低危的保乳术后患者可能可减免放疗，相对低危的患者进行部分乳腺短程照射，大部分低复发风险或中等复发风险患者可以进行大分割放疗。其中大分割放疗也是本次会议的重点分享与推广项目，因为在国际指南上大分割放疗已成为淋巴结阴性患者保乳手术后的常规治疗方案，也已列入国内指南的第一推荐。然而国内不少同行在临床工作中仍对此仍然有一定程度的保守态度，所以我们希望通过本次会议让更多国内的放射治疗专家相聚一堂，共同探讨乳腺癌放射治疗技术，交流并互相支持相关临床研究。去年的会议上，医科院肿瘤医院发布了他们关于低危患者的部分乳腺短程照射2周方案的临床研究，会后一年间很多与会单位均入组了多例患者，支持该临床研究的开展。另外，瑞金医院也开展的一项联合区域淋巴结的大分割放疗研究（HARVEST研究）也在去年的会议上进行了初步简介，会后三个月后通过了伦理审核并开始入组患者，今年会议举办之前我们得知另一家中心也通过了伦理审核并准备入组患者。因此，每年都有越来越多志同道合的伙伴一起参与到研究者发起的临床研究中，让中国的临床研究能在国际舞台上更多的发声。

局部放疗与全身治疗相配合延长HER2阳性乳腺癌脑转移患者的生存

陈佳艺教授：在HER2阳性转移性乳腺癌患者中，颅脑转移的发病率约为30%~55%。对于脑转移，我们不应将其作为疾病终点来处理，相反应将其看作疾病的起点。患者确诊脑转移后，如果治疗妥当其总体预后将会很好，生存3年以上的患者案例很多，而且这一比例会越来越高，因此对初发脑转移的诊断要做好全面的风险评估。在2019年CSCO乳腺癌指南中，脑转移治疗的章节进行了很大的更新，如RPA、GPA评分系统的优化。该评分系统虽然已诞生多年而且不断优化，但临床实践中很多放疗科医生并不一定会从综合治疗的预后因素去判断脑转移患者的风险，如果风险评估不充分会对后续的治疗带来很多困惑。因此，脑转移初诊患者的风险及预后评估至关重要。

脑转移患者在HER2阳性转移性乳腺癌中代表着最高危的人群，但也是最有机会改善预后的人群。在临床实践中，脑转移的治疗包括两大类：局部治疗和全身治疗，另外还有对症支持治疗。局部治疗包括手术和放射治疗，其中手术包括肿瘤的切除、减瘤手术、脑脊液分流手术等，而放射治疗包括放射外科（radio surgery）或立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）和全脑放疗。放射外科通常是单次治疗，而SBRT可以给予1~5次之内的不同分割，分割放疗的好处在于给予患者多次治疗的机会，同时每次照射范围较小，正常脑组织受损的几率也较小，为患者带来很高的生物等效剂量，局控率得到大大改善。过去认为三个以下的脑转移病灶才能做SBRT，如今这一局限已经被打破，只要病灶在解剖学上能够独立区分开就可以应用SBRT技术。

对于不适合应用SBRT技术的患者，可以进行海马保护的全脑放疗，过去的全脑放疗会使患者认知功能下降，如今如果患者病灶没有累及海马，我们就可以采取海马保护的全脑放疗技术，使患者达到等同于全脑放疗的局部控制同时对认知功能加以保护。对于上述技术均不适合的患者，我们也能采取全脑放疗的模式，给患者尽快缓解症状，控制肿瘤，并且为后续进一步治疗创造机会。因此，如今具备立体定向放疗完善设备的放疗科能根据患者病情为任何阶段的脑转移患者提供最合理的治疗方案。

合理选择，让患者获得最适宜的治疗

陈佳艺教授：脑转移患者的治疗最重要的问题在于治疗策略，患者确诊脑转移后首先需要接受什么治疗？我们特别不希望外科医生认为应先做手术，内科医生则认为先用药，而在放疗科则认为先行放疗。我们要打破这样的误区，无论患者在哪一科室，都应在确诊最初阶段给予患者最合适的治疗。

我们团队在既往发表过4篇SCI论文，每一篇都回答了脑转移患者全身治疗与局部治疗相配合的问题。第一篇论文聚焦不同分子分型和不同预后类型的患者，10年前主要以全脑放疗为主，后续应用全身治疗，几乎所有患者均能从全身治疗中获益，其中获益最为明显的全身治疗方案是持续的抗HER2治疗。当时抗HER2治疗主要以曲妥珠单抗为主（80%），少部分为曲妥珠单抗联合拉帕替尼（20%）。第二篇论文聚焦于HER2阳性的脑转移患者，研究发现相比单纯的全脑放疗，全脑放疗后持续应用抗HER2治疗能显著延长这类患者的中位生存时间（9个月 vs 34个月），而且持续的抗HER2治疗能大幅度降低患者死于颅脑以外转移的风险。第三篇文章主要是分析初诊脑转移患者（包括肺癌和乳腺癌）直接累及海马的概率，结果表明90%以上的患者在海马及其周围1公分的区域内并未累及，也就是90%以上的初诊脑转移患者如果不适合应用SBRT的话还能进行海马保护的全脑放疗。第四篇论文主要讨论哪些患者可以适当地延迟进行局部治疗而不影响预后，因为HER2阳性患者接受全身治疗后能取得较好疗效，我们可以等到全身治疗达到平台期不再获益后再行放射治疗，这对患者的预后并没有影响，同时延迟进行局部治疗能使相关副反应延迟出现，同时也延迟放疗后再次进展的出现。支持这一论点的研究还包括著名的LANSCAPE研究，该研究聚焦1~3个病灶为主的HER2阳性脑转移患者，患者总体预后情况较好，患者起始应用拉帕替尼联合卡培他滨的治疗方案，经过密切随访，发现87%的患者最终接受了颅内放疗（包括全脑放疗、SBRT、SBRT序贯全脑放疗或多次SBRT），统计至接受颅内放疗的时间延迟了8.3个月。

可见，大部分HER2阳性脑转移患者在病程中一般都需要接受一次或多次的局部治疗以更好地控制病情，但并非从一开始就立刻要进行放疗。而对于三阴性患者，由于没有有效的抗肿瘤全身治疗，尤其对于脑转移尚未有有效的、能透过血脑屏障的小分子药物，延迟颅脑放疗对其预后是有所影响的。因此，我们要根据不同的分子分型、预后情况和风险评估，为不同患者制定相应合适的治疗方案。

2020年05月13日

梁倩

杞县中医院 | 肿瘤科

学习了

2019年11月13日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

好

2019年11月13日

万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

好