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【精彩回放】中肿全院病例大讨论——甲状腺乳头状癌对侧肌间淋巴结转移病例讨论分享

2019年11月11日

提高医疗质量、保障医疗安全，推动学科发展

中山大学肿瘤防治中心历年来都有个非常重要的传统，每月都要举办一次全院的临床疑难或典型病例讨论会，由各临床科室轮流主持，临床病例资料由各病种首席专家提供，主持人事先做好相关学科专家的沟通协调工作，确定2～3位现场点评专家，配合讨论。

从2018年9月起，中山大学肿瘤医院将联合良医汇肿瘤资讯，同步线上直播中肿全院病例大讨论！诚邀全国所有肿瘤同道一同观看、批评及指证！每月一期！典型病例！全面体现临床诊疗思维！每月连载，不容错过！

本期讨论会主题：

甲状腺乳头状癌对侧肌间淋巴结转移

时间：

2019年11月13日（周三）下午16：00

地点：

1号楼23层电教室

主持人：

宋明教授

参加人员：

全体医务人员（值班人员除外）

病例汇报：

陈伟超主治医师

讨论会直播入口：

没来现场？但你不能错过直播！

讨论会流程：

专家介绍

主讲专家及专题

李秋梨副教授颈部肌间淋巴结的诊治现状

刘隆忠副教授颈部肌间淋巴结的超声定位

李贻卓副教授颈部肌间淋巴结的CT定位

参与讨论专家

头颈科杨安奎、郭朱明、张诠、刘学奎教授

头颈科李浩、刘巍巍、陈艳峰、欧阳电副教授

核医学科樊卫教授

影像科谢传淼教授

超声科周建华教授

核医学科张旭副教授

备注：本次讨论会的病例资料已挂“OA—医务处—专题讲座”一栏，全程参与人员将会授予电子学分，请自带学分IC卡。

会议日程

主持人：宋明教授

1. 陈伟超主治医师汇报病例。

2. 病例汇报过程中请谢传淼教授、李贻卓教授、周建华教授、刘隆忠副教授阅片。

3. 专题讲座（每个专题10分钟）：

李秋梨副教授颈部肌间淋巴结的诊治现状

刘隆忠副教授颈部肌间淋巴结的超声定位

李贻卓教授颈部肌间淋巴结的CT定位

4. 杨安奎教授总结。

病例介绍

现病史:

患者刘某，女性，35岁，广东兴宁市人。主诉：体检发现甲状腺左叶肿物1月余。病史及体查

既往史：

患者1月前体检行甲状腺彩超检查发现甲状腺左叶肿物，无其他不适，一周前至我院复查，甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶上级实性结节、高度恶性风险（ACR TI-RADS分类：5），建议FNA检查，甲状腺右侧叶下级实性结节（ACR TI-RADS分类：3），考虑良性可能性大，结节性甲状腺肿？右侧颈部IV区、颈VII区淋巴结，恶性待排。患者不同意行FNA检查，为进一步诊治收入院。

影像学检查：

图片121212121.png

其他检查检验结果：

血常规、生化常规、心电图、胸片、甲功八项等其他术前相关检查未见明显异常。

治疗方案：

手术主要过程：

1.右侧颈淋巴结清扫：术中见引导丝淋巴结位于右侧胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间前下方。予以清扫并送术中冰冻病理检查，检查结果示：甲状腺乳头状癌淋巴结转移。予以右侧颈（II,III,IV,V区）淋巴结清扫。

2.右侧甲状腺切除：切除右侧甲状腺并送术中冰冻，结果示：结节性甲状腺肿。

3.左侧甲状腺及峡部切除：行左侧甲状腺及峡部完整切除并送术中冰冻，结果示：经典型乳头状癌，侵犯背膜。 4.双侧VI淋巴结清扫：常规清扫。 “甲状腺全切+双颈VI区淋巴结清扫+右侧颈淋巴结清扫”

病理结果：

讨论：

问题1. 临床工作中，如何权衡B超与CT对于淋巴结转移的评估。

在本病例中,我们在术前应用B超对右颈可疑淋巴结进行导丝定位，结果通过导丝顺利在术中寻得目的淋巴结，位于右侧肌间，并切取送冰冻病理示“甲状腺乳头状癌转移” 。(术后再仔细阅读CT片考虑右侧颈部异常淋巴结为右侧肌间淋巴结）

问题2 肌间淋巴结的定义是什么？

IV区或VI区淋巴结颈深或颈浅淋巴结讨论目前临床上对于肌间淋巴结的研究还比较少，但是在2013年国际上首次提出了胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌群淋巴结（LNSS）的概念。

解剖定义：是指胸锁乳突肌为前界，胸骨舌骨肌为后界，两者相交处为上界，胸骨上窝，锁骨为下界，胸锁乳突肌内外缘之间的淋巴结。可认为是胸骨上区淋巴结的一部分，有颈前静脉与分支经过。由于LNSS解剖位置位于胸骨舌骨肌浅面，独立于VI区之外；由于解剖学上VI区外界与III,IV区内界的区分在胸骨舌骨肌外侧缘，又不能归纳于颈侧，所以LNSS的归属问题一直未能有明确的定义。一般来说，甲状腺淋巴结只引流至颈深淋巴结，很少转移至颈浅淋巴结群。

LNSS具体解剖位置如图所示：

LNSS在影像学的位置：

问题3本病例中甲状腺乳头状癌转移至对侧肌间淋巴结的可能途径是什么？

肌间淋巴结的可能转移途径：

癌灶可通过侵犯颈前带状肌，经颈前带状肌浅面的颈前浅淋巴系统至LNSS的转移
2.癌灶位于甲状腺下极时，可直接转移至III、IV区和LNSS淋巴结，或当发生III、IV 区淋巴结转移时通过颈侧深部淋巴结与颈前浅部淋巴结间的交通支转移至LNSS
3.喉前淋巴结与颈前浅淋巴结群互相沟通讨论本例患者的癌灶位于左叶上极，术中也未发现带状肌受累；但有喉前淋巴结转移，右侧肌间淋巴结转移是否由喉前淋巴结与颈前浅淋巴结群互相沟通所致，有待斟酌。

问题4肌间淋巴结转移的处理及意义？

LNSS清扫难度并不大，而且不增加喉返神经及甲状旁腺损伤的风险，但是要注意保护其下紧邻的锁骨下静脉。

本病例右侧颈淋巴结清扫做还是不做？术后碘131治疗做还是不做？

有文献指出：

肌间淋巴结转移的PTC患者中，七成以上患者同时出现侧颈转移2.
病灶位于甲状腺下级、III区和IV区转移的患者、侧颈部淋巴结转移个数大于6 个是LNSS转移的高危因素讨论本病例最终病理结果为左侧甲状腺乳头状癌伴左VI区淋巴结转移，右侧为结节性甲状腺肿，但是右颈肌间淋巴结发生了甲状腺乳头状癌淋巴结转移，右侧颈未发生转移。

特点