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有“芙”共享病例分享③ | 年轻绝经前激素受体阳性晚期乳腺癌的诊疗思考

2019年10月12日

病例分享：四川大学华西医院钟晓蓉

点评专家：四川大学华西医院郑鸿四川大学华西医院罗婷

内分泌治疗是激素受体阳性(hormone receptor positive，HR+)，HER-2（-）晚期乳腺癌的优选治疗，而对于肿瘤进展较快、肿瘤负荷较大、症状较明显的HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者，需要在短期内控制肿瘤、缓解症状，常一线选择化疗。而一线化疗后的维持治疗方案该如何选择呢？本文分享一例绝经前HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者在一线化疗后选择氟维司群联合戈舍瑞林维持治疗，并取得了长时间无进展生存期（progression-free survival，PFS）的良好预后。

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钟晓蓉副教授

四川大学华西医院华西乳腺疾病临床研究中心
头颈肿瘤科副教授/博士后
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会常委
研究方向：
乳腺癌诊疗模式与预后的真实世界研究
乳腺癌疗效与预后判断的生物标志物研究
主持国家自然科学基金青年基金一项，发表SCI收录论文10余篇

病例介绍

基本情况

患者，女性，1991年出生，初诊年龄25岁，患者个人史、既往史、肿瘤家属史均无特殊，未绝经。

病史

2016年1月患者因“左乳癌”于外院行“左乳癌改良根治术+左乳重建术”，术后病理示：“左乳浸润性导管癌，WHO Ⅲ级，腋窝淋巴结转移（0/49）枚转移，包块大小 3cm×3cm×2cm。免疫组化示： ER（+，强，90%）、PR（+，中，20%）、HER-2（2+）、Ki-67（+，约60%）”。HER-2 FISH检测基因无扩增。术后诊断为：左乳浸润性导管癌【pT2N0M0，ⅡA期，分子分型：luminal B型（HER-2阴性）】。术后完成6周期FEC方案辅助化疗。于2016年7月起行他莫昔芬辅助内分泌治疗。

2017年8月定期复查时胸部CT示（图1）：双肺散在大小不等结节，最大约1.3cm，结合病史考虑为转移可能性大。

图1 胸部CT（2017年8月）

患者入我院，在CT引导下行左肺部结节穿刺活检，病理示：查见浸润性癌转移，免疫组化：GATA3(+)、ER（+，>80%）、PR（中度+，约占5%）、HER-2（1+）、CK5/6(小灶+）、TTF-1（-）、Ki-67（+，>50%），符合乳腺癌来源。结合病史、影像及病理穿刺结果，临床诊断为：左乳浸润性导管癌术后化疗、内分泌治疗后肺转移[luminal B型（HER-2阴性）]。

2017年8月起行单药卡培他滨口服化疗，化疗共计8个周期，最佳疗效评价：病情稳定(stable disease，SD)。2018年3月胸部CT示（图2）：肺部转移灶，双肺散在大小不等结节，最大约1.5cm 。患者治疗期间反复出现Ⅱ-Ⅲ级手足综合征，减量症状缓解不明显。于2018年3月调整为氟维司群+戈舍瑞林内分泌治疗至今。内分泌维持治疗期间，最佳疗效评价PR，耐受性良好，至今（2019年9月）获得18+月的PFS （图3，图4）。

图2 胸部CT（2018年3月）

图3 胸部CT（2018年9月）

图4 胸部CT（2019年4月）

图5 患者诊疗经过图

郑鸿教授博士生导师

四川大学华西医院肿瘤分子诊断研究室主任

四川大学华西医院乳腺疾病临床研究中心副主任

四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）血管靶向治疗委员会委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防分会主任委员
中国妇幼保健分子遗传医学检测项目专家组专家
承担多项国家和省部级课题，横向合作课题，参与国际和国内多中心临床试验数十项，发表SCI论文20余篇，申请国内和国际专利各2项

罗婷副教授医学博士

四川大学华西医院乳腺疾病临床研究中心/头颈肿瘤科

四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员

四川省抗癌协会乳腺癌专委会青年委员会副主任委员

四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会委员

四川省医师协会乳腺专委会委员

获国家自然科学基金、成都市科技局、中国博士后科学基金等资助，参研数十项国家级及省级部级课题。以第一作者及通讯作者发表SCI医学论文10余篇。申获发明专利和实用新型专利授权各一项

专家点评

本例患者为绝经前年轻女性，分子分型为luminal B型（HER-2阴性）。术后FEC方案辅助化疗6周期后行他莫昔芬辅助内分泌治疗。患者于辅助内分泌治疗1年时出现双肺转移，经过穿刺证实分子分型仍为luminal B型（HER-2阴性）。考虑患者原发性内分泌耐药（辅助内分泌治疗时间小于2年复发转移），晚期一线治疗选择单药卡培他滨化疗8周期，肺部转移灶最佳疗效评价为 SD。治疗期间出现II-III级手足综合征不能耐受，调整治疗方案为氟维司群+戈舍瑞林维持治疗，最佳疗效评价为 PR。目前该患者从一线维持治疗已有18+月PFS获益，且仍在持续获益中。

2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道的一项开放标签、多中心Ⅱ期FANCY研究（NCT02000193）^[1] ，对于绝经后HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者接受一线化疗获得CR/PR/SD后，予以氟维司群维持治疗（图6）。

图6 FANCY研究设计

主要研究终点是临床获益率（clinical benefit rate，CBR）、次要研究终点是PFS、客观缓解率（　objective response rate，ORR）、药物的安全性。FANCY研究入组绝经后ER+/PR+、HER-2 (-)晚期乳腺癌患者58例，结果显示：氟维司群一线维持治疗的中位PFS为16.1个月，从一线化疗开始计算的中位PFS为19.5个月（图7）。由FANCY研究可知，对于一线选择化疗的HR+/HER-2(-)晚期乳腺癌患者，疾病未进展的情况下可予以内分泌维持治疗，而氟维司群是一项合理的选择。

图7 FANCY研究PFS生存曲线

该患者为绝经前HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者，原发性内分泌耐药，晚期一线选择卡培他滨单药化疗8周期疾病稳定。根据CSCO乳腺癌诊疗指南，绝经前HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者内分泌治疗可以采取有效的卵巢功能抑制手段后遵循绝经后患者内分泌治疗。该患者后续维持治疗在药物去势的同时联合氟维司群治疗至今（2019年9月）获得18+月PFS，与FANCY研究得到了相似的PFS结果，且此获益还在持续中。由此真实病例可得到以下提示：对于部分疾病进展迅速或原发性内分泌耐药的绝经前HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌患者，接受了一线化疗有效控制疾病后，在卵巢功能抑制的基础上给予内分泌维持治疗是一种合理选择，而氟维司群是可选药物之一，同时内分泌治疗药物的耐受性较好，相比化疗能够显著提高患者生活质量。

参考文献

[1] Wang S, Zheng Q, Xu F, et al. Fulvestrant as maintenance therapy after first-line chemotherapy in patients with hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer (FANCY), a prospective, multicenter, single arm phase 2 study. ASCO 2017. Abr 1066.

2019年10月18日

阙丽琳

玉林市第一人民医院 | 肿瘤内科

对于部分绝经前激素受体阳性而Her2阴性，疾病进展快或者原发内分泌耐药的乳腺癌，一线化疗有效控制疾病后， OFS基础上联合内分泌是合理选择，氟维司群是可选药物之一！

2019年10月15日

李云龙

磐石市医院 | 乳腺外科

学习了

2019年10月15日

王健

辽宁省肿瘤医院 | 放疗科

学习了

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