提高医疗质量、保障医疗安全，推动学科发展
中山大学肿瘤防治中心历年来都有个非常重要的传统，每月都要举办一次全院的临床疑难或典型病例讨论会，由各临床科室轮流主持，临床病例资料由各病种首席专家提供，主持人事先做好相关学科专家的沟通协调工作，确定2～3位现场点评专家，配合讨论。
从2018年9月起，中山大学肿瘤医院将联合良医汇肿瘤资讯，同步线上直播中肿全院病例大讨论！诚邀全国所有肿瘤同道一同观看、批评及指证！每月一期！典型病例！全面体现临床诊疗思维！每月连载，不容错过！
本期讨论会主题：
淋巴瘤合并肠癌的诊断及治疗
时 间：
2019年7月24日（周三）下午15:00
地 点：
1号楼23层电教室
主持人：
黄河 副教授
参加人员：
全体医务人员（值班人员除外）
病例汇报：
王 钊 主治医师
讨论会直播入口：
没来现场？但你不能错过直播！
讨论会流程：
专家介绍
主讲专家
核医学科 樊 卫 教授
病理科 林素暇 教授
结直肠科 丁培荣 教授
放疗科 张玉晶 教授
内 科 黄 河 副教授
点评专家:
内 科 黄慧强 教授
蔡清清 教授
李志铭 教授
病理科 吴秋良 教授
影像科 郑 列 教授
核医学科 林晓平 副教授
放疗科 刘慧（大）副教授
王汉渝 主治医师
总 结： 内 科 林桐榆 教授
备注：本次讨论会的病例资料已挂“OA—医务处—专题讲座”一栏 ，全程参与人员将会授予电子学分，请自带学分IC卡。
会议日程
主持人：黄河教授
中山大学肿瘤防治中心内科副主任医师
1998年毕业于中山医科大学（现中山大学中山医学院）
专长：淋巴瘤诊疗，恶性肿瘤靶向治疗，免疫治疗
南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）秘书长
广东省医学会肿瘤学分会秘书
15:00-15:10 王钊医生回顾本病例病史
15:10-15:20 樊卫教授介绍淋巴瘤肠道侵犯与原发性肠癌的PET-CT特征
15:20-15:30 林素暇教授介绍淋巴瘤及肠癌的病理学诊断
15:30-15:45 丁培荣教授介绍淋巴瘤肠道侵犯与原发性肠癌外科治疗的异同
15:45-16:00 张玉晶教授介绍弥漫大B细胞淋巴瘤的放射治疗
16:00-16:15 黄河教授介绍淋巴瘤合并丙肝的治疗进展
16:15-16:50 主持人请黄慧强教授、蔡清清教授、李志铭教授、吴秋良教授、郑列教授、林晓平教授、刘慧（大）教授、王汉渝主治医师点评及参与者讨论
16:50-17:00 林桐榆教授总结
病例介绍
现病史:患者朱某某，75岁男性，2019年1月18日初诊
左颈淋巴结迅速增大半月余，伴右咽疼痛，吞咽加重，轻微压痛
无发热、盗汗、体重下降、头痛、鼻塞、复视、皮疹、腮痛、口腔溃疡、咳嗽、咯血、呼吸困难、腹痛、腹泻、黑便等
外院取右舌根肿物少许组织，病理提示“淋巴瘤”可能
既往史：20年前因“蜂窝织炎、脓毒血症”行切开引流及输血
否认高血压、糖尿病、冠心病、乙肝、结核等病史
婚育史：个人、婚育、家族史无特殊，否认过敏史
体格检查
一般状况尚可，PS=1分
右颈II-III区、左颈I-V区、左锁上触及多个肿大质韧淋巴结，左颈淋巴结部分融合，最大范围约5cm双侧扁桃体2°肿大，被覆白苔，无明显溃疡及坏死
心肺无特殊，腹软无压痛，未触及腹部肿物，肝脾不大
分子病理诊断
右侧舌根肿物、咽后壁肿物活检组织送检组织鳞状上皮下见大量淋巴样细胞弥漫浸润，细胞中等至大，胞浆丰富、淡染，核大见核仁.核分裂易见 CD20+，CD19+，PAX5+，CD10+,BCL6+，MUM1-CD3-，CD5-，BCL2-，Cmyc40%+，Ki6780%+CD30-，IgH/C-myc基因易位阴性IgH/BCL2基因易位检测阴性BCL6基因易位检测阴性诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型）
实验室检查
血常规：WBC 7.09×109/L, HGB 129g/L, PLT 267×109/L
血生化：LDH 277.7U/L↑, Alb 37.8g/L↓,
余电解质、转氨酶、肌酐、胆红素、血脂正常
止血凝血：PT 11.8s, APTT 28.2s, Fbg 3.52g/L, INR 1.03
传染病：HCV抗体+, 乙肝两对半、HIV、RPR正常
粪便常规：黄软便, OB+, 红细胞未见
ECG及UCG显示心功能正常
肿瘤标志物：CyFra21-1 4.44ng/ml ↑ (0.1-3.3),余CA72-4/PSA/AFP/CEA/CA19-9/CA125/NSE正常骨髓涂片、流式细胞、骨髓活检：无骨髓侵犯
影像学检查
PET/CT:双侧扁桃体增大代谢活跃，口咽各壁多发病灶代谢活跃，符合淋巴瘤；全身多发淋巴结代谢活跃，脾脏多发病灶代谢活跃，降结肠及乙状结肠多发病灶代谢活跃，T2椎体及右侧髂骨病灶代谢活跃，考虑淋巴瘤浸润。
初步诊断
弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB亚型 IVS期A组 IPI=4
慢性丙型病毒性肝炎？ Child-Pugh分级A
下一步治疗
预后与化疗方案？
化疗与肠道穿孔风险？
化疗与HCV感染？
治疗措施-1：1、泼尼松60mg qd减瘤5天，颈部、锁骨上淋巴结、扁桃体缩小
2、专科抗丙肝感染治疗，HCV基因分型为 Ib型，艾尔巴韦格拉瑞韦1# qd×1周，HCV-RNA从106降至正常范围
3、外科评估可否先手术，准备节后手术，随时保驾护航
治疗措施-2：2019-1-28至1-29：R-miniCDOP方案化疗1程，化疗后GCSF预防（RTX 375mg/m2, CTX 375mg/m2，VCR 1mg，Doxil 25mg/m2）
肠镜：降结肠近端见隆起型肿物，累及肠壁近全周，局部狭窄，肠壁僵硬，肿物局部溃烂、坏死物附着，距肛门22cm乙状结肠见16×15mm长蒂息肉，表面光滑，回肠末端、回盲瓣、盲肠、阑尾未见异常
病理：形态符合高级别上皮内瘤变，组织取材浅表，未见明确粘膜肌层，不能除外肠浸润性腺癌的可能，建议临床结合肠镜表现综合考虑
手术
2019-2-14（化疗后2周）行腹腔镜下左半结肠切除术：
腹膜、网膜及肠系膜未见明确转移淋巴结，肿瘤位于降结肠近脾曲，大小约6×5cm，质地硬，未穿破浆膜层。结扎并离断左结肠、乙状结肠动静脉、肠系膜下静脉，全系膜切除。辅助小切口取出标本，端端吻合，盆腔放入引流管一根。
标本结肠肿瘤为溃疡型，大小5×5cm，浸润肠壁全周，管腔明显狭窄，质地硬，未穿破浆膜层。系膜淋巴结肿大。切除肠管近端距肿瘤上界10cm，远端距肿瘤下界12cm。乙状结肠带蒂息肉1枚，大小1.5×1cm.
手术病理：肠大体（溃疡型肿物）
镜检为癌，符合中至低分化腺癌，小灶区域伴神经内分泌标记表达，癌组织侵犯肠壁浆膜下层，未见明确脉管癌栓及神经束侵犯
（切缘）未见癌（中央组淋巴结）3枚，未见癌（肠旁淋巴结）11枚，未见癌 Ki67(80%+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，HER2-G(1+)，BRAF(-)，CK7(-)，CEA(+)，CK20(+)，CD56(-)，NSE(-)，Syn(少数+)，CgA(-)，CK5/6(-)，P40(-)
微卫星不稳定检测：MSS，乙状结肠息肉，镜检为管状-绒毛状腺瘤
修正诊断：
弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB亚型 IVS期A组 IPI=4
降结肠中至低分化腺癌 pT3N0M0 IIA期
慢性丙型病毒性肝炎 Child-Pugh分级A
2019-3-5至5-8：R-miniCDOP方案化疗第2-6程，复查PET/CT:CR
未采用肠癌辅助化疗（年龄及预期寿命、合并淋巴瘤化疗、相对获益不足）同期抗丙肝治疗
如果你在中肿，可以至中山大学肿瘤防治中心1号楼23楼电教室现场参与讨论，全程参与会授予电子学分。
苏公网安备32059002004080号
