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常建华教授分享III期NSCLC临床诊疗难点

2019年12月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近期，【肿瘤资讯】有幸采访到复旦大学附属肿瘤医院的常建华教授，分享Ⅲ期（局部晚期）非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗难点和免疫治疗最新进展。

常建华

主任医师、医学博士、教授

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任
复旦大学附属肿瘤医院肺癌防治中心副主任
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专委会副主任委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专委会副主任委员
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专委会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常务委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常务委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会委员
上海抗癌协会分子靶向及免疫治疗专委会副主任委员
上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常务委员
上海市抗癌协会胸部肿瘤专委会委员及化疗专委会主任

Ⅲ期非小细胞肺癌的临床诊疗现状和难点

常建华教授：目前Ⅲ期NSCLC实际上是临床中从事肺癌诊疗医生的痛处，因为这当中许多患者的总生存时间，甚至不如Ⅳ期驱动基因阳性患者。随着诊断和治疗技术的发展，对于Ⅲ期NSCLC的诊疗，我们已经取得了长足进步，开始多学科的综合治疗。对于Ⅲ期患者纵隔淋巴结状态的判断，单纯依靠影像学资料是不够的，需要多学科团队的综合分析，最终确定患者是可切除还是不可切除。就目前而言，对于Ⅲ期NSCLC诊断模式的推广，比如“纵隔镜”等，还有很长的路要走，尤其是在基层医院，未来可能需要从学会层面或行业方面去进行更好的规范。

对于诊断为不可手术的Ⅲ期NSCLC患者，在临床治疗中，也分为两部分，一类是确实无法手术，目前的标准治疗是序贯或同步放化疗。过往对于这部分患者也进行了很多的探索，包括同步放化疗后化疗巩固等，但研究结果都是阴性结果，未取得突破，直到PACIFIC研究的出现。PACIFIC研究在同步放化疗后，未出现疾病进展的患者给予Durvalumab（简称“I”药）巩固治疗，研究取得了非常好的结果，非常鼓舞人心，中位PFS（无进展生存期）达到17.2个月，而对照组仅有5.6个月，同时免疫巩固治疗组也带来OS（总生存期）的获益，得到业界的认可。目前国内也在进行类似的研究，我们复旦大学附属肿瘤医院也参与进来。对于肿瘤内科医生而言，毒副反应也是大家所关心的，如同步放化疗或序贯放化疗后放射性肺炎和免疫相关性肺炎的重叠问题，但从PACIFIC研究结果来看，并没有发生严重的间质性肺炎，所以我们也无需过分担心安全性方面的问题，毕竟PACIFIC模式是一个新的治疗理念。

另一类患者是诊断为不可手术，但通过新辅助治疗，让其变为有可能手术。近两年来，免疫治疗用于新辅助治疗的研究非常多，既有单药也有免疫联合治疗，都看到了非常好的治疗效果。患者在术前接受1-2个周期，甚至3-4个周期免疫治疗后，可以取得非常高的主要病理学缓解（MPR）。部分情况下，免疫治疗需要考虑假进展和超进展问题，因此单纯的影像学资料会让大家犯难，只有病理的结果才能反应真实的结果。未来，如果我们能够精准选择适合进行新辅助免疫治疗的患者，我相信会有更多患者取得更高的MPR，甚至是病理学完全缓解（pCR）。

PACIFIC研究结果对国内临床实践的影响

常建华教授：目前，CSCO原发性肺癌诊疗指南已经将Durvalumab作为不可手术ⅢA/ⅢB/ⅢC期、可手术ⅢA/ⅢB（T3N2M0）期中“临床N2预期无法行根治性切除” NSCLC患者诊疗的Ⅲ类推荐，1A类证据。Durvalumab在国际上取得1类证据，也写入了国际指南，但由于药物未在国内上市，因为药物可及性问题，所以作为Ⅲ类推荐。未来Durvalumab一旦在中国上市，预期将很快变成Ⅱ类甚至Ⅰ类推荐，即成为国内的标准治疗。与国外不同的一点是，对于Ⅲ期NSCLC，中国患者接受同步放化疗的比例较低，更多的患者接受的是序贯放化疗，主要有以下2方面的原因：第一，患者自身体质的问题；第二，很多患者不能耐受同步放化疗。在临床上也会碰到类似情况，即接受序贯治疗的患者，完成标准周期化疗和放疗剂量的可能性更大，患者的耐受性更好。需注意的是，只有当患者完成标准的放化疗，后续才有可能去接受免疫检查点抑制剂巩固治疗，这是一个先决条件。

免疫治疗在早期肺癌中的应用前景和需要关注的问题

常建华教授：刚刚已经介绍到，目前在早期肺癌中进行了多个新辅助免疫治疗的研究，包括免疫单药和联合治疗，如免疫联合免疫、化疗或抗血管生成等。理论上而言，联合治疗的效果比单药更好，但也会增加毒性。外科医生还会担心是否会对手术造成影响，如增加手术难度，如肿瘤黏连、出血等。实际上，前期的一些研究显示，新辅助免疫治疗后并不影响手术切除率。当然，目前关于新辅助免疫治疗仍然处于初步探索阶段，但让我们看到了一定的曙光，目前更多的研究还停留在Ⅱ期，也有一些Ⅲ期研究正在进行中，我们期待这些研究的结果。

需要注意的是，我们目前使用的免疫检查点抑制剂，是将患者自身的免疫功能恢复到正常，免疫治疗药物并不直接作用于肿瘤，而是作用于患者自身机体，因此其不良反应也需要引起大家的关注。因此，我们在关注各个药物疗效的同时，一定要注重不良反应的管理。同时，与靶向治疗相似，免疫治疗也需要精准选择患者，即实现精准免疫治疗。