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【35 under 35 ASCO基层服务解读】周建国医生:风雨抗癌路 靶向伴您行

2019年07月11日
编译:遵义医科大学第二附属医院  周建国
来源:肿瘤资讯

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患者病史摘要        

性别:男

年龄:68岁

主述:“确诊右肺腺癌4月,综合治疗后2月”

体能状态评分:

体质指数(BMI)24.05kg/m²,营养风险评分0分,日常活动能力(ADL)评级I级,东部肿瘤协作组(ECOG)评分1分,体表面积(BSA):1.67m²。

既往史:无特殊

吸烟及特殊工种接触史:无

家族史:无肿瘤家族史

入院查体:

PS评分1分,血压120/82mmHg,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。气管居中,胸廓对称无畸形,右侧呼吸动度稍减弱,触觉语颤正常,无胸膜摩擦感,右下肺叩诊浊音,余肺叩诊清音,右肺呼吸音低,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm,未触及震颤。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

入院实验室检查:

1) 血常规检查:无明显异常

2) 尿常规:无明显异常

3) 常规:无明显异常

4) 肝、肾功能:无明显异常

5) 肿瘤标志物:无特殊。

病理:

右肺病灶穿刺病理(外院,2016年06月18日 ):提示右肺腺癌。

胸水病理检测(外院,2016年06月18日 ):见癌细胞,符合腺癌。

基因检测:

(病理组织):EGFR 19外显子缺失突变(Exon-19 19-del)。图片111.png

图一 第一次基因检测结果

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自评
患者老年男侧肾上腺、胸椎转移 , EGFR 19Del PS 1分,无手术切除指征,也无需局部(有症状脑转移、椎体病理性骨折等)优先处理,以肿瘤内科治疗为主。患者初治就诊于外院,行了多西他赛+洛铂方案化疗1程,胸部粒子植入术,这是该病例治疗不规范之处,患者失去了后期胸部局部干预的机会。根据当年NCCN指南(2016版)推荐(1类证据),选用EGFR-TKI分子靶向治疗,并予以康血管生成药物巩固疗效,该患者一线PSF 9个月,达到TKI的中位PFS。二线采用PP方案化疗疗效较差,PD后选用阿法替尼是基于Lux-lung 3和 6常见突变患者(n=631):合并OS分析,提示19del 的患者能达到30+月,但遗憾该患者未从阿法替尼治疗获益。多次基因检测未找到T790M突变,我们考虑医院的检测手段有限,遂外送检测,最终获得T790M阳性,患者服用奥希替尼后明显获益,患者脑转移灶消失,胸部病灶明显减少,肾上腺转移瘤稳定。患者能回归生活,70岁高龄仍能驾车到三亚旅游。最终患者因严重肺部感染及精神异常就诊外院,反复治疗后死亡。值得我们思考有以下三点:1.一线TKI联合抗血管生成治疗是否值得临床推广?NEJ026提示厄洛替尼联合贝伐珠单抗对比厄洛替尼单药有获益,但亚组分析提示19del患者并无差异,可能提示我们针对19del的患者A+T模式不应该作为首选。2.局部放疗:对于晚期肺癌患者,除外一些重要部位的占位效性需要局部放疗缓解外,如何在全身治疗过程中适时加入局部放疗也至关重要。该患者在外院就诊时行粒子植入术,因为考虑粒子对胸部放疗剂量评估的影响,我们未给予局部放疗,后期奥希替尼加入后胸部病灶明显好转,这也提示我们全身治疗有效的情况下,局部治疗不应早期介入。TKI同期治疗能够联合胸部放疗,国内庄洪卿、夏冰等人均有尝试,但是胸部放疗有加重间质性肺炎的风险,目前尚缺乏大型随机对照试验支撑,故应慎重。3.基因检测:该患者三次检测均无T790M突变,但外送检测后发现T790M这也提示我们不同的检测平台、检测技术灵敏度和特异性均不一样,若基因检测阴性的情况下,应努力尝试组织活检或选择NGS等检测手段。4.患者死亡原因分析:(1) 严重肺部感染,抗生素使用不当,针对肿瘤患者免疫力低下,感染程度重,应请多学科会诊协助抗生素方案的选择。(2)针对患者出现脑部症状,应积极明确诊断。可以行脑脊液穿刺或头颅MRI平扫+增强。但是针对脑膜转移的患者,临床诊断尚有难度,需要相应学会和机构积极普及相关知识。6.基层体会:针对三线城市,患者一般经济情况明显差于一线城市,用药的选择应该严格按照国内CSCO指南进行,这样既能使患者临床获益,也能减轻患者的经济负担。针对非适应症用药应该充分考量患者的疾病情况、家庭及经济因素,在全科室讨论及全院MDT的基础上进行。


评论
2019年09月08日
张庆民
胜利油田中心医院 | 肿瘤科
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2019年07月11日
汪惠斌
歙县人民医院 | 肿瘤内科
适合基层医院
2019年07月11日
钱跃军
郑州大学附属郑州中心医院(郑州市中心医院) | 乳腺外科
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