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晚期不晚，滨城生辉——乳腺癌大咖论道大连，敢问晚期治疗路在何方

2019年06月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

六月初夏，为了进一步推动乳腺癌规范化综合诊治，倡导乳腺癌个体化治疗理念，提高乳腺癌综合诊疗水平，促进乳腺癌领域的广泛交流与协作，中国晚期乳腺癌诊疗促进项目走进滨城大连。晚期乳腺癌研讨会上，CDK4/6抑制剂无疑是近年来冉冉升起的新星，改变了激素受体阳性晚期乳腺癌的临床实践。会议期间，【肿瘤资讯】特邀上海复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、中国医科大学附属第一医院滕月娥教授、大连医科大学附属第二医院李曼教授共同分享激素受体阳性晚期乳腺癌诊疗二三事。

胡夕春

教授、主任医师、博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、临床试验机构常务副主任
ESMO乳腺癌Faculty Member
ABC5 panelist
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主委
上海市化疗质控中心主任
中国研究型医院学会乳腺专委会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专委会常委兼秘书长
上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会主委
国家食品药品监督管理局审评中心审评专家
中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常务委员

滕月娥

教授

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科博士生导师、主任医师、科室副主任
中国女医师协会乳腺癌专业委员会委员
中国女医师协会乳腺癌疾病研究中心委员
辽宁省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员
辽宁省抗癌协会化疗专业委员会常委
辽宁省生命科学老年肿瘤治疗专业委员会常委

李曼

医学博士，教授，博士研究生导师

大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤内科主任
辽宁省百千万人才百人层次
中国肿瘤临床学会理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
辽宁省抗癌协会癌症与姑息康复医学会候任主委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员

无内脏危象的激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者来说仍应强调内分泌治疗

李曼教授：随着人们对乳腺肿瘤的认知，激素受体阳性晚期乳腺癌的诊疗已经越来越明朗。应该说，临床对于激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌的治疗有两大方法，即内分泌治疗与化疗。临床需要了解患者特征，即患者激素受体状态、HER2表达状态、患者既往对内分泌治疗的敏感性、无病间期（DFI）、肿瘤负荷、患者一般状态、经济条件等因素。众多因素中，首先需要考虑患者是否存在内分泌耐药的情况再选择其治疗方案。对于有内分泌耐药的患者，更多建议选择化疗。但对于疾病进展相对缓慢，DFS大于等于两年，且仅出现骨或软组织转移，或无症状的肝、肺转移的ER、PR高表达，HER2阴性的患者应首选内分泌治疗。而对于疾病进展迅速，需要快速控制症状，出现内脏危象的，以及原发性内分泌耐药的患者应优先选择化疗。

胡夕春教授：对激素受体阳性、HER2阴性的患者到底是选择化疗还是选择内分泌治疗应从两个层面进行理解。第一层，国家、地区差异。一般西方国家患者可能选择内分泌治疗较多，而在中国更多患者可能首先选择化疗，再使用内分泌治疗进行维持治疗。但总体随着指南规范、共识的推广，目前首选化疗的观念已经改善。即中国医生强调至化疗时间（time to chemotherapy，TTC）的概念，能不用化疗尽量不使用化疗。第二层，目前仍存在需要应用化疗的患者。这部分患者存在有症状内脏转移，或称之为内脏危象。临床实践中，这部分患者对化疗耐受性亦较差，化疗需要注意临床用药安全。综合来看，对于无内脏危象的激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者来说仍应强调内分泌治疗。

尽早使用CDK4/6抑制剂联合方案，让患者尽早获益

滕月娥教授：指南亦推荐内分泌治疗作为激素受体阳性乳腺癌的优选方案。自从CDK4/6抑制剂上市，无论医生还是患者，均对内分泌治疗优先充满信心。临床实践中，选择CDK4/6抑制剂的适用人群主要考虑：①是否是内分泌治疗敏感的患者。一般选择在一线更多，因为临床试验结果显示，CDK4/6抑制剂联合方案用于晚期患者一线治疗中位PFS甚至可以超过两年。②考虑患者激素受体状态、患者肿瘤负荷、疾病进展状况等，对于进展较缓慢、症状轻微的激素受体阳性患者首选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。临床实践显示，一线应用疗效较好，但部分在晚期一线，二线应用过化疗，内分泌治疗的继发性耐药患者，后续治疗选择CDK4/6抑制剂联合方案仍旧获益，但有效PFS较一线应用短。目前CDK4/6抑制剂尚未纳入医保，因此，个人认为这种疗效较好的CDK4/6抑制剂应尽早使用，让患者尽早获益。

李曼教授：正如滕月娥教授所述，临床确实看到CDK4/6抑制剂较好的临床疗效，临床亦遵循指南指引，参考大型临床试验结果，对内分泌治疗敏感、无病间期（DFI）≥12个月的激素受体阳性、HER2阴性晚期患者的一线治疗，更应优选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。至于CDK4/6抑制剂应联合AI还是氟维司群，需要考虑既往所选择的内分泌治疗方案。临床实践中，多数临床医生认为内分泌治疗起效较慢，但CDK4/6抑制剂的起效并不慢，敏感人群大约7天即可起效。临床上对部分继发性内分泌耐药的患者选择CDK4/6抑制剂，亦对部分乳腺癌骨转移伴高钙血症、低蛋白血症等部分重症患者应用CDK4/6抑制剂联合AI，均取得较为满意的疗效。另外，临床对原发性内分泌耐药的复发患者，在ER、PR高表达超过50%，HER2阴性的患者尝试应用CDK4/6抑制剂联合方案，取得不错疗效。当然，特殊病例的应用仍需更多大型临床试验的研究结果进一步验证。

胡夕春教授：个人非常同意滕月娥教授与李曼教授的观点。首先，根据临床现实，一线选择CDK4/6抑制剂联合方案的患者疗效更好，但不代表较晚期的患者应用无效。个人临床实践中亦曾在较晚期，如三线后的患者应用。总体来看，一线患者PFS较长，二线、三线应用PFS较一线差。因此，患者既往内分泌治疗状况存在影响，既往内分泌治疗获益的患者后续内分泌治疗仍有效，CDK4/6抑制剂联合方案治疗亦有效。其次，对于药物组合方案，CDK4/6抑制剂联合AI，可以选择三苯氧胺，可以选择氟维司群，临床实践均证实有效。

CDK4/6抑制剂耐药后，患者治疗方案应如何选择？

滕月娥教授：目前CDK4/6抑制剂治疗进展的后线治疗仍缺少临床试验结果。靶向药物耐药后再应用，目前仅HER2阳性乳腺癌治疗进展后有跨线应用的证据。对于CDK4/6抑制剂应用之后进展的患者是继续选择CDK4/6抑制剂还是更换药物，2019年ASCO报告了一项研究可以参考。这项研究共计入组58例患者，为一项单臂研究。对入组患者进行ctDNA检测，发现RB1基因突变、FGFR基因异常的患者易出现疾病进展。这项研究探索了CDK4/6抑制剂失败之后是否可以继续阻断细胞周期这一通路让患者继续获益。个人认为目前临床试验证据仍较少，需要进一步探索。未来对于CDK4/6抑制剂治疗失败的、存在RB蛋白突变或其他基因异常的患者，再应用CDK4/6抑制剂仍需更多临床试验来证实。

胡夕春教授：这是一项Ⅱ期临床试验，目前证据尚不能改变临床实践。在中国，目前这部分患者后续化疗可选择卡培他滨单药，联合方案也可以选择，但是否选择更换CDK4/6抑制剂，仍需更多Ⅲ期前瞻性多中心临床试验结果来证实。

小荷才露尖尖角——期待CDK4/6抑制剂哌柏西利纳入医保，政策福利能够惠及更多患者

李曼教授：目前，越来越多的乳腺癌专家对内分泌治疗有足够的认识、了解，包括CDK4/6抑制剂哌柏西利在内的很多新药已经临床可及。但由于经济压力，很多普通百姓望而却步。希望能够与曲妥珠单抗一样，CDK4/6抑制剂的费用能够降低，走进寻常百姓家，更多患者能够用得起。

滕月娥教授：乳腺癌患者中，大约70%的患者为激素受体阳性，目前这类患者一线通过CDK4/6抑制剂联合方案治疗无进展生存已经超过两年。CDK4/6抑制剂联合方案给晚期乳腺癌患者带来生存希望。但由于经济原因，目前已经上市的CDK4/6抑制剂哌柏西利尚未进入医保范围，可能仅少数患者能够负担。因此我呼吁国家医保部门能够将CDK4/6抑制剂哌柏西利纳入医保，让激素受体阳性晚期乳腺癌患者获得真正的生存获益。

胡夕春教授：作为临床医生，一定希望有越来越多的好药来治疗患者，且医生肩负社会责任，希望已经上市的CDK4/6抑制剂哌柏西利能够进入医保，让更多激素受体阳性乳腺癌患者能够从CDK4/6抑制剂哌柏西利的应用中获益。

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