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“防癌正当时”肺癌线上答疑全纪录(含全部病例及专家解答)

2019年05月05日

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良医汇「防癌正当时」活动不停歇,免费线上义诊火热进行中,五大专场等你来提问!


我们也会将当天讨论的病例及解答以图文的形式发布在这里。

肺癌答疑专家简介

               
何雅億
博士、主治医师、硕士研究生导师

中国控制吸烟协会肺癌防治专委会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌专委会秘书
ASCO、ESMO及IASLC会员
2017年获得上海市浦江人才
2017年参与获得上海抗癌科技奖二等奖
2018年参与获得中国抗癌协会科技奖一等奖

答疑全纪录

为保护患者隐私,所有的个人信息将做模糊处理。

所有解答仅供患者参考,具体病情需结合实际情况分析。

病例1

如何延长奥希替尼(泰瑞莎)有效期?联合化疗、加贝伐珠单抗、轮换、二甲双胍、阿司匹林哪个靠谱?

解答:

靶向药物联合治疗模式一直处于探索中。虽然有一些基础研究的数据提示靶向药物联合其他药物可能会有一定获益。但从临床研究结果看,奥希替尼只有与贝伐珠单抗联合作为一线治疗,对T790M突变患者可能有一定获益。

病例2

肺腺癌患者,2018年6月手术,放化疗后,2019年2月开始使用吉非替尼,身体后背与前胸起红疙瘩,还很痒,该怎么办?

解答:

这位患者是肺腺癌,使用吉非替尼后出现后背及前胸皮疹,皮疹是EGFR TKI比较常见的不良反应,与光敏性相关,如果晒太阳或在日光下行走,未做好防护,皮疹可能会增加。因此,EGFR TKI皮疹的预防,建议户外活动时打伞,涂防晒霜,防晒霜指数要尽量高,穿长袖衣服,日晒特别严重时尽量不要出门,家里如果采光比较好要尽量拉窗帘。

轻度皮疹一般不建议特别处理,可以少许使用百多邦抗生素软膏。重度皮疹建议皮肤科就诊,常用药物包括氢化可的松软膏、红霉素软膏、百多邦软膏,口服抗过敏药物如氯雷他定(开瑞坦)等。

EGFR TKI靶向药物不良反应除皮疹外,还有腹泻、甲沟炎、肝功能异常等。轻度腹泻,指24小时内1~2次,不需要特别处理,患者可以较好耐受;中重度腹泻,指24小时超过3~6次,需口服易蒙停;重度腹泻还建议适当补液,如果腹泻不止,要到就近医院处理。

甲沟炎也是一种皮肤改变,可以使用上述抗生素软膏处理。

肝功能异常在服用EGFR TKI与ALK TKI期间比较容易出现,建议按照医嘱,酌情口服保肝药物或静脉使用保肝药物。预防肝功能异常比较重要,治疗期间不要喝酒,注意休息,不建议同时服用中成药。

病例3

凯美纳(埃克替尼)可以换特罗凯(厄洛替尼)吗?

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解答:

不知道这位患者出于什么考虑把凯美纳换成特罗凯治疗,现在已经上市的EGFR TKI大致分为三代,第一代TKI包括特罗凯、易瑞沙、伊瑞可(吉非替尼)、凯美纳,第二代药物包括阿法替尼,第三代是泰瑞莎(奥希替尼)。不建议这样更换治疗。

病例4

诊断为肺腺癌,下一步如何治疗?

解答:

这个问题涵盖内容特别多,因为相对其他类别的肺癌,现在肺腺癌治疗发展特别快。如果经过穿刺、气管镜等检查诊断肺腺癌,首先要明确分期,肺癌分为4期,Ⅰ期是最早期,Ⅳ期已经出现转移。Ⅰ期患者应考虑手术治疗,肺癌是一个多学科的综合治疗。在精准治疗时代,明确突变类型非常重要。亚洲女性EGFR突变概率很高,指南也推荐检测EGFR、ALK、KRAS、ROS1等位点。对于不适合局部治疗的患者可根据基因突变类型选择靶向药物,如无特异靶点,则选择化疗或免疫治疗。

病例5

2016年11月切除右肺中叶,病理结果提示腺癌ⅠB期。2019年3月16日胸部薄扫CT发现右肺残叶多发小结节,最大3mm。医生建议半年后复查。下一步如何处理?

解答:

ⅠB期是早期,一般而言预后较中晚期要好。术后发现右侧残肺多发小结节,最大3mm,建议如下:查阅术前CT,对比术前术后,明确结节是新出现还是原来就有。如果是原来就有,现在是否有变化?如果术前术后结节形态与大小均无变化,建议随访。

病例6

肺癌术后化疗后,患者是否有必要注射肺炎疫苗?首选哪种肺炎疫苗?注射肺炎疫苗是否能有效防止因感冒等引起的肺部并发症?

解答:

肺癌患者术后因为手术及化疗可能导致抵抗力相对较弱,容易发生肺部感染,因此可以注射肺炎疫苗,有一定预防肺部感染作用,但预防其他并发症的作用有限。

病例7

肺癌,2014年手术,2016年骨转移,第三腰椎已经放疗,开始使用易瑞沙至今。2019年3月骨扫描胸椎棘突与第一前助转移,请问是易瑞沙(吉非替尼)耐药物吗?是局部放疗后继续使用易瑞沙?还是化疗?7.png

解答:

第一代TKI治疗后,原发灶控制很好而其他地方出现新问题的处理。此时常规建议T790M检测,因为第一代TKI耐药有50%是因为发生了T790M突变。如果T790M突变,考虑第三代TKI治疗;如果阴性可以考虑继续口服易瑞沙,同时局部治疗。这位患者骨转移部位是第一前肋与胸椎棘突,因为胸椎是承重骨,不知道患者是否有神经系统症状,如腿麻、腿痛,如有上述症状建议局部治疗,预防截瘫。

病例8

晚期肺癌,白细胞很低,只能用一种化疗药物吉他西滨。最近发现并发肺结核,医生建议先治疗肺结核再化疗,请问肺结核治疗周期是多长?平时应该使用什么食物有助于肺结核康复?

解答:

患者的病情比较复杂,不但是肺癌晚期,还有白细胞降低、并发肺结核。白细胞是人体免疫细胞,减少后机体抵抗力下降,所以化疗后患者白细胞减少,特别容易合并肺部感染。现在这位患者白细胞降低、合并肺结核,继续化疗白细胞可能会进一步降低,导致结核无法控制,有转变成重症结核的可能,甚至危及生命。抗结核治疗周期与结核部位、结核菌性质有关,常规治疗6个月,一般正规抗结核治疗1个月后,结核菌即可很大程度抑制。总体而言,目前需要完成:1.提升白细胞;2.如白细胞降低与化疗无关,建议进一步检查明确原因,对症治疗;3.建议传染科制定规范抗结核治疗方案。

建议患者保证营养,营养较差会导致体质下降。注意休息。这里患者可能会有误区,认为罹患癌症后要尽量少吃肉或是不吃肉以免肿瘤过度生长,但实际应该是饮食要均衡,提倡适当食用肉类。

病例9

9291治疗两年,基因检测ERBB2突变,可用阿法替尼吗?9.png

解答:

患者使用9291治疗2年后,ERBB2突变,暂时不建议考虑使用阿法替尼。

病例10

肺腺癌脑转移靶向药物特罗凯治疗,总是咳嗽、白色黏液痰、浑身无力、有时胸闷,是否是药物不起作用?

解答:

很多使用靶向药物的患者随诊时都会主诉咳嗽很严重,胸闷很严重。此时我会询问患者:与使用靶向药物之前比较,现在咳嗽是否减轻?因为症状消失或是症状好转都是治疗有效的表现。靶向药物没有作用意味着耐药,判断耐药时要行胸部CT检查,根据RECIST评分判断疾病是否进展,疾病进展才意味着药物可能出现耐药,失去治疗作用。第一代靶向药物治疗过程中,如果出现其他部位新发问题,要考虑T790M检测看是否存在耐药突变。

病例11

患者2017年8月诊断肺腺癌ⅣB期,2019年9月服用靶向药物易瑞沙,2018年5月因耐药改服泰瑞莎,目前肺病灶1.7cm×2cm,基本稳定,但脑转移病灶稍微增大,头枕骨的病灶有点痛,白细胞低,CEA从2017年的54ng/ml到现在850ng/ml,是否病情有进展?

解答:

临床中很多患者胸部CT一直稳定,但CEA逐渐增高,此时建议患者全身检查,很多时候靶向药物治疗后,原发灶控制很好,但出现新转移灶或转移灶增大,也会引起CEA增高。这位患者还建议检测泰瑞莎耐药机制。此外,脑部转移灶可以局部放疗进一步控制病情。

病例12

ALK融合突变,服用克唑替尼1个月后CT复查肺原发灶与肝转移灶均明显缩小,3个月后复查CT肺部病灶无显著变化,肝转移缩小,右锁骨淋巴结已不明显。是否预示开始缓慢耐药?12.png

解答:

这个问题很普遍,使用靶向药物第一次随访时,70%~80%患者的病灶会明显缩小,之后随访过程中疾病比较稳定。疾病稳定时很多患者感觉很沮丧,认为这预示着效果不好。这种想法是错误的,无论是缩小还是稳定,只要肿瘤可以控制就是胜利。肺癌治疗理念不断在变化,如果肿瘤不能彻底消除,那就将它控制,带瘤生存,这也是治疗成功。

病例13

患者2018年7月检查为肺癌ⅠA微创手术后,3个月复查1次,一切正常,就是全身偶有酸痛,骨扫描没有问题,现在一直使用日达仙(胸腺肽α1)治疗,请问这是怎么回事?

解答:

微创手术后的确有一些患者长期存在不适:第一是疼痛。虽是微创但仍有小切口,可能影响肋间神经,导致长时间疼痛,阴雨天会明显一些。术后疼痛还可能与少量胸水有关,因为胸膜摩擦而产生疼痛。第二是长期咳嗽。手术切除肺脏对呼吸系统一定有影响,所以部分患者出现反复咳嗽。这位患者全身酸痛比较明显,建议定期复查。

病例14

患者肺腺癌Ⅳ期。2015年12月10日开始服用吉非替尼。2018年6月CT显示有新结节,医生说缓慢耐药,化疗或是换药。我不愿意化疗,一直观察,结节稳定没有明显增大。最近呼吸时有点胸疼。请问下一步该怎么做?是化疗还是做基因检测?结节太小无法保证穿刺成功。

解答:

结节是2018年6月出现,问题中没有描述结节大小,从2018年6月到2019年4月结节一直稳定没有变化。其实结节不一定都是肿瘤转移引起,有些急性炎症也会出现结节,既可以是细菌感染也可以是真菌感染,或者是结核感染、支原体感染,都有可能出现结节。患者最近出现胸痛,建议先行胸部CT检查,明确肺部有无新问题出现;如果症状明显加重,而且结节出现变化,推荐基因检测明确有无耐药突变。初诊时的基因检测常规采用组织检测指南推荐的靶点,也可以采用外周血NGS 二代测序检测,耐药突变检测如果确实很难取到组织时,可以采用外周血检测,所以结节太小无法保证穿刺成功并不意味着不能做检测。总结一下,这位患者先行胸部CT检查明确结节有无变化,是否出现新问题,如果确实有变化,可以进行耐药突变检测。

病例15

肺腺癌骨转移,应如何治疗?15.png

解答:

肺腺癌骨转移的治疗方法比较多,最关键是针对肿瘤的治疗,此时要明确是否存在基因突变,如果有突变靶点,选择靶向治疗;如果没有则考虑化疗或免疫治疗。除了针对肿瘤治疗外,还要针对骨转移治疗,主要是双膦酸盐治疗,应定期进行,该药有抑制肿瘤破骨,促进成骨作用。除双膦酸盐外,还可以考虑放射治疗,对于承重骨尤其是脊柱、髋关节的骨转移,不稳定情况下一定要积极处理以避免因骨相关事件影响生活质量,治疗手段包括外科手术和放射治疗,外科手术可行骨水泥治疗或椎体置换。

病例16

患者想咨询肺癌治疗方案。16.png

解答:

从这位患者的病理报告可以明确:患者有胸水,胸膜结节证实为腺癌,PD-L1检测阴性。通过以上几点,首先基本可以确定患者分期,也大致明确了免疫治疗相关的一些指标,但这位患者还缺少基因突变状态的检测结果。患者是男性,吸烟与否不详,很多临床研究证实基因突变状态与吸烟状态有关而非性别,目前建议基因检测,如果存在敏感突变,建议靶向治疗,如果阴性,建议化疗,推荐联合抗血管生成治疗。对于胸腔积液可以进行局部处理。

病例17

患者肺癌术后、化疗后1年,胸膜、骨等多处转移,2018年8月至今在使用克唑替尼,近期头部双侧额叶各出现1个小结节,怎么办?17.png

解答:

克唑替尼是第一代ALK TKI,对脑转移灶控制欠佳。所以除了双侧额叶新出现结节之外,不知肺病灶和骨、胸膜病灶是否相对稳定,如果稳定,考虑脑内新发病灶与克唑替尼不能透过血脑屏障有关。因此建议完善全身检查,明确脑外其他病灶是否稳定。如果稳定,可考虑脑部放射治疗。除了放疗外,阿来替尼可以透过血脑屏障,因此也可考虑换用阿来替尼治疗,但阿来替尼费用较高。对于这位患者,还可考虑二代测序,明确是否存在克唑替尼耐药机制,如果确实有耐药机制可以直接考虑换用阿来替尼。

病例18

患者T1aN2M0肺腺癌,经手术放化疗,术后一年半,中药调理中,放疗后有放射性肺炎,无其他不适,无疾病进展,复查很好。请问是否要考虑预防性脑放疗,考虑免疫治疗巩固吗?或者在什么情况下考虑预防性脑放疗与免疫治疗?

解答:

预防性脑放疗更多用于小细胞肺癌,这位患者是非小细胞肺癌T1aN2M0,标准指南推荐治疗是手术、化疗、放疗,患者均已完成,预防性脑放在这种情况下不推荐。免疫治疗现在很热,肺癌患者很关心能否进行免疫治疗,但这位患者的情况目前术后已完成化放疗,无明显疾病复发情况下,不考虑免疫治疗巩固。

关于免疫治疗,即使是PD-L1高表达,免疫治疗的有效率也只有40%左右,对于PD-L1不明确患者,有效率则在20%左右。另外,免疫治疗在少数患者可能出现严重的毒副反应。

所以根据这位患者的情况,并不推荐免疫治疗。虽然肺癌治疗药物比原来多了很多,但相对而言还是比较有限,应该按照规范治疗,降低毒副反应,也给后续治疗留有余地。

病例19

术后化疗后使用克唑替尼13个月,每2月1次胸片检查,结果正常。现在偶尔胸口有针刺感,大便很多时候都不是很正常。现在的情况需要注意什么?要做点什么?19.png

解答:

这位患者在口服TKI过程中出现了一些不舒服症状,如果疾病一直控制很好,可以继续随访,如有担心,可完善胸部CT、肿瘤标志物等检查。需注意ALK TKI最主要毒副反应是肝功能异常,所以要定期复查肝功能。此外,患者也需要定期进行胸部CT检查,如果出现症状加重,建议按医嘱进行CT检。

病例20

为什么CT检查后化疗反应特别大,总是一下冷一下热?

解答:

CT检查后应该没有冷热反应,但不知患者做的是否是增强CT,如果是增强CT,可能存在轻度碘过敏。

病例21

肺腺癌21号外显子突变,易瑞沙12个月耐药后基因检测有T790M突变,换9291,使用易瑞沙期间因有胸椎、肋骨转移一直使用唑来膦酸或伊班膦酸钠,每月1次。现9291使用一个半月,体感好转。复查CT显示右侧肱骨及肩胛骨新发转移。两次报告如下,目前无疼痛感,手臂无力。这种局部进展该怎么办:①继续观察;②可否联用184;③还是放疗?21.png

解答:

患者在第一代TKI耐药后使用了第三代TKI,但治疗后出现骨转移增加,此时建议:第一,明确原发灶是否稳定,新出现病灶可以放疗联用9291,如果想要更精准的治疗还要明确是否出现9291耐药机制,如C797S或C-MET扩增,甚至有些患者使用9291后病理类型发生小细胞肺癌转化,如果是这种情况,建议调整治疗。这位患者骨转移比较广泛,包括胸椎、肋骨与新发肩胛骨转移,除双膦酸盐治疗外,胸椎转移要密切关注有无脊髓压迫症状,如腿麻腿痛,如果存在这种情况一定要及时放疗,如果脊髓压迫症状很严重,可能还要进行外科治疗。

病例22

患者男性,8岁,吸烟史30年,EGFR、ALK突变阴性,病理类型肺鳞癌,2018年7月确诊时已经中晚期,双肺原发,左3.3cm×2.2cm,右肺不可测量,纵隔淋巴多发结节影,较大者短径2.2cm。目前一线抗PD-1抗体欧狄沃(纳武利尤单抗)单药治疗7个月,左肺病灶维持2.2 cm左右,右肺缩小到一个点不可测量,纵隔2.2 cm的结节在治疗期间增大到2.8 cm,最近一次复查2.1 cm,其他部位无转移无扩散。精神状态一般,喉咙一直持续干痒,少量咳嗽,有痰,乏力长期存在。肺部出现阻塞性肺炎,后有好转,检查提示一侧声带不震动,嗓子嘶哑2个月,之前嗓子嘶哑后来好了。喉窦炎,乙肝病毒携带,其他功能正常。肿瘤指标变化不大,CEA等指标都恢复正常水平。目前O药单药第13针,咳嗽增多,少量痰,乏力,喉咙干痒不舒服,刺激咳嗽。①这种情况会不会是耐药?②副作用去肿瘤医院住院能处理吗? ③如果耐药物下一步该怎么办?④联合贝伐珠单抗+化疗一周期或纵隔放粒子,原发灶做介入消融可行吗?体力精神状态尚可。⑤抗PD-1治疗已经起效,不知道还有没有可能CR,还是一直维持单药治疗?⑥O药假如耐药是换成K药好还是换成I药,有没有好的建议?⑦怎么可以联系上专业的网络医生,尤其对免疫治疗有经验的医生?22.png

解答:

这位患者是突变阴性肺鳞癌,已经使用了免疫治疗,疗效不错。第一,判断免疫治疗是否耐药,症状增多或是出现不适不一定就是耐药,建议胸部CT检查,评估病灶是否进展,如果确有进展则考虑耐药。第二,不良反应都可以在医院处理,建议与原来主诊医生联系处理症状。第三,如果出现耐药,因为患者一线使用欧狄沃(纳武利尤单抗),耐药后可以考虑化疗,贝伐珠单抗不推荐,因为贝伐珠单抗适应证是非鳞非小细胞肺癌。第四,患者是双肺多发病灶,如果确实有比较大主病灶发生变化,可以做射频消融治疗。另外,质子重离子在肺癌中的作用还不确定。

病例23

肺小细胞癌局限期正规治疗后,请问可以做一些预防性化疗吗?或者联合性化疗、免疫治疗?(4次EP化疗+26次胸部放疗+10次脑预防性放疗,原肿瘤3.7cm×2.7 cm,治疗后1.5cm×1.3cm。23.png

解答:

这位患者的治疗非常全面,包括了4次化疗,26次胸部放疗与10次预防性脑放,而且效果很好,肿瘤缩小近60%。这样的患者现在建议定期随访,因为小细胞肺癌没有预防性化疗,患者目前情况暂时也不推荐联合化疗或免疫的预防性治疗。

病例24

ⅢA期肺癌手术后巳经4次化疗,病情无进展,可以进行免疫治疗吗?

解答:

ⅢA期肺癌术后并完成4次化疗,不知是否有纵隔淋巴结转移,因为一般N2淋巴结转移才能达到ⅢA期。如果有N2淋巴结转移,建议联合术后放疗。目前不推荐免疫治疗,因为免疫治疗作为术后辅助治疗在中国指南中未推荐。现在最关键的是术后病理报告中是否有N2淋巴结转移,哪几组淋巴结转移以及手术大病理情况,从而决定是否联合放疗。

病例25

患者有肺腺癌与肾盂尿路上皮癌,现腰大肌转移,腰3节段椎管内结节0.6cm,请问这是骨转移吗?

解答:

患者同时存在2种恶性肿瘤,分别是肺腺癌和肾盂尿路上皮癌,但不知初始情况怎样,如患病时间,疾病当时分期等资料均不明确。现在能肯定的是发生转移,但到底是肺癌转移还是尿路上皮癌转移不明确。所以需要活检、免疫组化检查,通常可以确认是哪种癌症转移。PET/CT报告椎管内结节0.6cm,建议完善磁共振检查,可以更好地判断病灶性质。

病例26

肺腺癌,2019年4月胸腔镜手术后,脖子淋巴结肿大压迫气管,该怎么办?

解答:

手术患者的术后大病理可以提供很多信息,包括肿瘤大小、范围,与胸膜、气管、支气管的关系,胸膜是否侵犯。此外,大病理还会提示切除了哪几组淋巴结,哪几组淋巴结阳性,哪几组阴性,纵隔最上组淋巴结是否阳性。这些结果都与预后相关,判断术后治疗措施是单纯化疗,还是化疗联合放疗或者其他治疗,但遗憾的是这位患者没有提供相关资料,建议尽可能把术后病理、术后治疗信息、术前检查结果提供给医生。目前颈部淋巴结压迫气管严重,大气管阻塞属于肺癌急症,有风险,建议按照术后病理做基因检测或直接颈部淋巴结重新穿刺活检,明确病理和基因突变状态,然后进行全身治疗与局部治疗。全身治疗包括靶向治疗、化疗、免疫治疗与抗血管生成治疗;局部治疗主要是放疗,对局部压迫淋巴结进行处理。如果气管压迫很严重也可以考虑介入治疗,行气管支架置入。

病例27

2016年3月发现肺腺癌,4月手术,ⅠB期,术后4次化疗,2017年4月发现结节进展1.7cm,组织基因检测EGFR 19外显子突变,服用易瑞沙23个月,结节2.5cm,耐药后血液基因检测无T790M突变,目前盲试泰瑞莎中。请问如果泰瑞莎无效应该怎么治疗,联合2992还是化疗?如果化疗用什么药物?

解答:

耐药后可以进行血液检测明确有无T790M突变,血液检测假阳性率低,但与组织检测相比,假阴性率相对高,所以如果血液基因检测T790M突变阴性,建议组织检测。现在患者盲用泰瑞莎,如果无效,常规治疗建议含铂双药化疗。指南推荐肺癌骨转移可以双膦酸盐治疗,也可以考虑局部放疗或者局部外科手术治疗。

病例28

2018年11月确诊右上肺叶伴纵隔淋巴多发转移浸润性腺癌,低分化,T2N3M0。2018年12月开始进行了3周期培美曲塞+奈达铂,2019年3月多西他赛加放疗同期进行,预计17次,目前还有7次没做。原发肿瘤缩小。是否可用安维汀(贝伐珠单抗)做后续巩固预防复发治疗?安维汀的副作用大吗?

解答:

这位患者培美曲塞联合萘达铂化疗,胸部放疗,对于这类患者一般使用培美曲塞单药维持治疗。虽然安维汀联合化疗也有很多临床研究。安维汀不良反应包括血压升高、尿蛋白阳性以及咯血,所以使用之前应排除上述因素:是否存在不可控制高血压,是否有肾脏或肾血管疾病,或者肿块是否生长于大血管周围等。。

病例29

胸椎T5转移可采用什么手段治疗?

解答:

胸椎T5转移,不知是否有脊髓压迫症状。可考虑双磷酸盐、放疗或者骨水泥等治疗。射频消融在骨转移治疗中并不常规使用,尤其是脊柱转移。

病例30

可以一线使用泰瑞莎联合贝伐珠单抗治疗吗?

解答:

目前国外确实有一线使用泰瑞莎联合贝伐珠单抗的数据,但在国内临床研究中还没有相关数据。

                     

评论
2019年05月13日
王小侠
吉林省一汽总医院 | 血液肿瘤科
学习
2019年05月06日
あんりん
河北大学附属医院 | 肿瘤内科
👍
2019年05月05日
135****2236
天津市肿瘤医院空港医院 | 肿瘤内科
学习