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我们也会将当天讨论的病例及解答以图文的形式发布在这里。
消化道肿瘤答疑专家简介
擅长消化道肿瘤、肺癌等实体瘤的综合诊治
2013—2015至全球排名第一的M.D. Anderson肿瘤中心访问学习
2015年上海交通大学博士毕业
目前就职于同济大学附属东方医院肿瘤科
答疑全纪录
为保护患者隐私，所有的个人信息将做模糊处理。
所有解答仅供患者参考，具体病情需结合实际情况分析。
病例1
（胃癌）今年4月19号已经做完手术了，情况还好，就是检查酶都有些高，特别是碱性磷酸酶393U/L，γ-谷氨酰转肽酶237U/L，谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶78U/L，我想问，这要不要住院治疗？
解答：
谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度增高，建议暂时不需要住院治疗，可以专科就诊，考虑保肝药护肝治疗。碱性磷酸酶稍增高要注意复查，如果持续上升或合并其他变化时要全面复查。
病例2
（结直肠癌）结肠癌肝肺转移，目前伊立替康+贝伐珠单抗联合治疗，这个方案是否可行？有没有更合适的治疗方案，针对性治疗转移病灶或者是原发病灶？现在肝上肿瘤比较大。
解答：
如果刚刚发现结肠癌肝肺转移，更改方案为伊立替康+贝伐珠单抗是可行的，该方案比较经典，建议可再联合氟尿嘧啶类药物三联治疗，更为理想。如果是在使用伊立替康+贝伐珠单抗治疗过程中出现肿瘤进展，需要更换治疗方案，具体方案需要根据既往使用过哪些方案以及治疗反应来决定。
病例3
（胃癌）转移性胃癌在一线联合化疗药有效果的时间里（奥沙利铂+替吉奥）是否有必要服用甲磺酸阿帕替尼（艾坦）？
解答：
一线使用SOX方案化疗有效时，暂时没有必要加用甲磺酸阿帕替尼。有相关研究正在评估甲磺酸阿帕替尼加入一线治疗的疗效，但目前还没有高级别证据支持，所以暂时不需要加用甲磺酸阿帕替尼。
病例4
（胃癌）去年10月胃镜活检为胃印戒细胞癌，今年2月手术后病理诊断报告显示为符合中低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。目前术后1个月后进行过1次静脉化疗（静脉化疗使用药物为奥沙利铂100mg+多西他赛100mg）回家后口服化疗药物替吉奥。请问医生，我目前是属于几线治疗？根据目前病情有无必要口服靶向药物阿帕替尼？
解答：
胃癌根治术后的化疗称为辅助化疗，是为了预防肿瘤复发转移而进行的治疗，辅助治疗期间不需要服用甲磺酸阿帕替尼。另外，建议患者至肿瘤专科或专科医院就诊，全面评估，合理使用药物和药物剂量。
病例5
（食管癌）食管手术后长期消化功能紊乱（大便1天1次但经常性水状拉稀），该怎办？
解答：
1天1次水状大便，总体来说可接受。如有困扰，可考虑服用益生菌，调理肠道菌群；或采用收敛制剂，如蒙脱石散。如果大便次数比较多还可加用解痉药物，如匹维溴铵（得舒特）。
病例6
（胃癌）吻合口瘘，术后肠痉挛怎么办？
解答：
胃癌术后肠痉挛一般情况下可自行恢复，如果腹痛症状显著可考虑加用解痉药物，如匹维溴铵（得舒特）。
病例7
（结直肠癌）医生您好，我们是结肠癌原位复发转移转移腹膜，现在用二线药，后续如何治疗？
解答：
这位结直肠癌患者目前腹腔腹膜广泛转移，并有右侧输尿管累及。首先，建议患者泌尿外科就诊，明确是否适合输尿管支架植入以保留残余肾功能，因为右侧肾盂和输尿管上端已经扩张，无论是几线化疗，肾功能损伤必然会影响后续治疗。其次，结直肠癌的二线治疗，是以伊立替康或奥沙利铂为主，互为一二线，根据患者实际情况决定是否联合靶向治疗以及联合何种靶向治疗，如RAS 基因突变与否，肿瘤左半还是右半，决定选用西妥昔单抗还是贝伐珠单抗。必要时可以完善MMR检测，即错配修复基因及MSI微卫星不稳定的检测，如果是MSI-High或dMMR可以考虑使用免疫治疗。
病例8
（胃癌）请问胃癌手术后可以用奥拉帕尼维持治疗吗？如果不行，平时复查做增强核磁好还是增强CT好？
解答：
胃癌术后不建议采用奥拉帕尼维持治疗。增强MRI和CT的选择应根据病情决定，胃癌无复发转移时两者均可，增强CT的费用更低一些，如果有肝脏转移则以增强MRI为宜，以更好地观察肝脏病灶。
病例9
（食管癌）术后吻合口增厚，去年7月份声带麻痹说话哑，怎么办？
解答：
必须复查，包括胸腹部的增强CT，明确是否复发转移，完善胃镜检查，必要时活检，明确是否有吻合口复发。
病例10
（食管癌）前年年底同步放化疗，治疗中出现瘘口，后来反复检查，有时候有瘘口有时候没有。去年6月份复查肿瘤明显残留，做了胃造瘘，这个过程一直在吃替吉奥。今年2月份打了PD-1单抗（O药，140mg，2个周打1次），但为什么打后咳嗽厉害，而且这两天出血很多？有什么可以止血的？而且后背痛。
解答：
患者使用抗 PD-1治疗后咳嗽显著，需要排除免疫相关性肺炎。患者在问题中还提到出血，不知道是哪个部位出血，无法进一步解释，建议患者专科医院就诊。
病例11
（胃癌）胃窦癌确诊时有3+的幽门螺旋杆菌，分期pT1aN0M0，现在已经手术切除2/3胃，手术有4个月了，现在还要吃治疗幽门螺旋杆菌的药吗？
解答：
早期胃癌术后，从目前来看不需要再抗幽门螺旋杆菌治疗。从患者CT看，腹膜后有多个淋巴结，建议定期随访，2～3个月复查全腹CT，明确淋巴结情况。
病例12
（胃癌）2015年11月胃全切(低分化腺癌T4aN0M0)，单药替吉奥1年，2017年6月腹壁、卵巢转移复发，9月SOX化疗6程，2018年2月卵巢切除，3月使用单药替吉奥至今，腹壁转移灶基本不见。医生建议维持治疗。请问如果不进展何时可以停药？无不适要不要每年做胃镜？
解答：
这位胃癌患者的治疗还是很成功的。从2017年6月明确复发转移后，先是SOX方案联合治疗，随后替吉奥单药治疗至今。一般情况下，替吉奥单药维持1年后可以停药，这位患者已经维持1年余，如果确实是临床完全缓解状态，也就是说目前没有病灶的情况下，可以考虑停药，但建议3～6个月定期随访复查，不要超过半年。可以每年1次进行胃镜检查，如果对胃镜比较惧怕，可考虑定期随访复查全腹CT。另外，该患如果是临床完全缓解，可以每月1次定期复查肿瘤标志物作为辅助观察指标。
病例13
（胃癌）胃印戒细胞癌，是否对放化疗不敏感？还要不要继续化疗？
解答：
单纯谈论胃印戒细胞癌对放化疗是否敏感并不准确。胃印戒细胞癌是胃癌里恶性程度或生物学行为相对比较差的一种类型。是否需要化疗要根据肿瘤分期是早期、中期还是晚期，根据是R0还是R1切除来选择是否需要化疗以及如何进行化疗。
病例14
（结直肠癌）2个月内做了3次肠镜，镜下均是直肠炎症水肿，第一次两粒病理，其中一粒取到腺癌细胞，后面两次均取不到，目前诊断不清，医生建议定期肠镜随诊，怎么办？
解答：
患者2个月内3次肠镜，其中一次发现腺癌细胞，所以不能排除结直肠癌诊断，我个人建议定期肠镜随诊，但随访间隔时间不要太长，因为结直肠癌的可能性比较大。肠道炎症可以去消化内科或是肛肠外科就诊。
病例15
（结直肠癌）手术后已经化疗完12次，还需要再吃中药吗？
解答：
患者结直肠癌术后已经进行了12次化疗，是标准治疗，不建议服用中药。
病例16
（结直肠癌）乙状结肠癌转肝，化疗了6次了，肝里面还有增大，其他地方没有转移，做了基因检测，现在医生建议说用化疗药物加靶向药物，还说要用PD-1抑制剂 K药联合治疗？现在我们还纠结用进口的PD-1抑制剂还是国产的？
解答：
25岁的结直肠癌患者，根据基因检测结果，微卫星稳定，pMMR，TMB不高，所以我个人建议不使用抗PD-1治疗，无论进口还是国产。对多数患者而言，抗PD-1治疗的有效率很低，总体人群有效率为20%～30%。这位患者的多个检测结果都不支持使用抗PD-1治疗。该患有BRAF V600E突变，如果患者一般情况好，目前最有效的治疗方法是贝伐珠单抗靶向治疗联合FOLFIRIOX三药方案。此外，有专门的靶向药物针对BRAF V600E突变，还可以选择合适的临床研究。
病例17
（结直肠癌）这样的病例治愈率多少?
解答：
对于中晚期肿瘤，没有医生敢轻言治愈。这位患者并不是早期肿瘤，因为肿瘤已经侵及肠壁全层并累及阑尾头部，属于T4，这时患者需要进行术后规律的辅助化疗，通过辅助化疗尽量减少复发。
病例18
(结直肠癌）结肠癌术后，单侧胸腔积液10个月了，局部打药化疗，全身化疗，控制不住，反复出现，怎么办？
解答：
晚期结直肠癌出现胸膜转移、胸水，如果局部和全身治疗都无法有效控制病情，接下来可用的治疗手段比较少，只能建议患者进行相对全面的基因检测，分析MSI、MMR情况是否适合免疫治疗，是否存在一些少见位点突变可以针对性地使用一些小分子靶向药物。
病例19
（结直肠癌）直肠癌转移肺部，怎么治疗？
解答：
需要根据患者之前的治疗来决定后续治疗。总体而言，直肠癌肺转移，标准一线和二线治疗是贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合FOLFIRI或FOLFOX方案化疗，就是说靶向治疗联合化疗。至于选择哪种靶向药物，建议完善基因检测，根据 RAS 和BRAF 基因状态决定靶向药物的选择。
病例20
（结直肠癌）术后痛疼未止，大便很少很多次。稀状，怎么办？
解答：
结直肠癌术后疼痛比较明显，可以考虑使用解痉药物，如匹维溴铵（得舒特），既可以止痛也可以减少大便次数；大便次数多且为稀便，可以考虑使用益生菌；如果大便次数很多，可以考虑益生菌联合收敛药物蒙脱石散。
病例21
（结直肠癌）乙状结肠中分代腺癌于2017年5月在郑州大学第一附属医院进行切除，于年底化疗结束。今年3月19号CT检查未见癌变,下一步如何治疗？
解答：
如果描述准确，这位患者截至今年3月都未见明显疾病复发转移，建议继续随访复查，无需治疗。
病例22
（结直肠癌）结肠癌，术后。肝转移，又做的手术，之后用了西妥昔单抗（爱必妥），半年后发现肺转移，又用贝伐珠单抗半年，现在发现肺上病灶有所增加，现在吃的瑞戈非尼，请问还有更好的治疗方案吗？
解答：
这位患者结直肠癌术后肝肺转移，使用过西妥昔单抗、贝伐珠单抗，现在正在使用瑞戈非尼，这是一个经典的治疗过程。至于更好的治疗方案，就目前而言，需要进行全面基因检测，明确是否有免疫治疗可能，如果TMB高（结直肠癌的TMB界值50），MSI-High或dMMR，可以考虑使用抗PD-1免疫治疗。如果是MSS或pMMR，但 TMB比较高，也可以考虑试用抗PD-1治疗。总体而言，结直肠癌后期可以考虑的治疗主要是免疫治疗，但免疫治疗选择必须建立在基因检测结果基础之上。
苏公网安备32059002004080号
