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我们也会将当天讨论的病例及解答以图文的形式发布在这里。
淋巴瘤答疑专家简介
天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科
主要从事淋巴瘤的内科诊治及基础、临床研究
主持国家自然科学基金1项，参与多项国家及省部级课题，发表SCI文章10余篇
获2017年天津医科大学肿瘤医院青年医师讲课大赛二等奖
2018年淋巴瘤青年医师病例演讲大赛北区冠军，全国冠军
2018年CSCO35位35岁以下最具潜力青年肿瘤医生
答疑全纪录
为保护患者隐私，所有的个人信息将做模糊处理。
所有解答仅供患者参考，具体病情需结合实际情况分析。
病例1
原发性中枢神经系统淋巴瘤患者已经完成了8个疗程的化疗，以利妥昔单抗（美罗华）+甲氨蝶蛉+阿糖胞苷/依托泊苷为主的7个疗程的化疗后疾病进展，后来又进行了局部放疗，现已完成。请问下一步巩固治疗方案如何？
解答：
原发性中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）患者的预后相关因素很多，治疗前应明确患者是否存在预后不良的因素，例如弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的亚型分类、P53表达情况，是否存在双打击或双表达等。总体上，原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗以大剂量甲氨蝶呤（MTX）为主，该患者分别应用过大剂量甲氨蝶呤、利妥昔单抗、阿糖胞苷、来那度胺及替莫唑胺等药物，但在7疗程后疾病发生了进展。接下来，我认为可以考虑培美曲塞治疗，该药可通过血脑屏障，也具有一定的治疗有效率。此外，也可使用PD-1/PD-L1抑制剂和伊布替尼，其中伊布替尼对于原发中枢的DLBCL具有良好的疗效。
病例2
肾盂癌转移到淋巴和骨头，下一步如何治疗？
解答：
该患者是1例晚期的肾盂癌，具体的病理分型为低分化的尿路上皮癌。治疗上，若该患者以前没有接受过化疗，则可以考虑铂类为基础的化疗方案，包括吉西他滨+铂类，或紫杉醇+铂类。若患者以前接受过化疗或不能耐受化疗的话，可以考虑靶向治疗或免疫治疗，比如PD-1/PD-L1抑制剂、mTOR抑制剂依维莫司和VEGF抑制剂等，当然这需要完善相关的基因检测。
病例3
淋巴瘤1~2级观察期间，需要做骨穿吗，能做吗？
解答：
该患者是1例1~2级的滤泡淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。早期的滤泡淋巴瘤是可以达到治愈的，需要积极治疗；而晚期的滤泡淋巴瘤需要评估是否有治疗指征，有指征则进行治疗，无治疗指征则进行观察。该患者是1~2级滤泡淋巴瘤，目前在观察期间，骨穿是其必须完善的检查之一，对于淋巴瘤的分期是非常重要的指标，因此建议务必进行骨穿。
病例4
除了化疗还有其他方法让肿瘤缩小吗？
解答：
该患者提供的资料并不齐全。目前仅知道该患者为1例化疗后的淋巴瘤，出现了腋窝、肺门、内乳区、纵隔及腹腔腹膜的淋巴结肿大。根据其CT结果来看，目前疾病处于进展阶段，但是患者的具体病理亚型不明确，因此首先建议该患者对肿大淋巴结进行穿刺或活检，以明确病理。治疗上，若患者拒绝化疗的话，可根据淋巴瘤的亚型选择相应的靶向药或免疫治疗的药物，其毒副作用均较低，但是前提是完善病理和免疫表型。
病例5
滤泡淋巴瘤1~2级3期，2018年2月HCVP方案治疗CR，2018年9月复发，右手臂出现20~30cm肿块，现在利妥昔单抗（美罗华）+干扰素治疗CR了，下一步可以考虑干细胞移植吗？
解答：
该患者是1例晚期的1~2级滤泡淋巴瘤，既往接受过治疗， 但7个月后便出现疾病进展了。后来应用L利妥昔单抗+干扰素达完全缓解（CR）是非常难得的，但该患者的进展速度快，属于难治性滤泡淋巴瘤。因此，对于该患者下一步治疗应考虑自体干细胞移植进行巩固，尽量避免疾病复发和降低复发率。
病例6
我是一个淋巴瘤患者，我想了解下大夫眼里的所谓的清淡饮食。清淡的饮食究竟指的啥？哪些可以吃，哪些不能吃？比如化疗结束后，适当的饮酒会有什么的问题？菜里面可不可以放料酒？牛肉、羊肉、海鲜等发物能不能吃？在饮食方面究竟有哪些讲究？
解答：
这是患者经常提到的问题之一。在化疗期间，由于化疗可能导致胃肠道的不良反应，比如恶心呕吐等，而应用止吐药会进一步导致胃肠道蠕动减慢，此时饮食油腻食物可能会导致消化功能更差，因此建议清淡饮食。当然，在化疗结束后，待不良反应减轻之后，我觉得适当进食油腻食物是可以的。但是，对于饮酒我不是很赞成，应尽量不喝或少喝。进食海鲜类食物，我个人认为是可以的。
但是需要指出的是，培门冬酶等药物具有引起急性胰腺炎的不良反应，故对于应用此类药物化疗的患者，进食油腻食物可能增加急性胰腺炎的发生率，我建议在整个期间都保持清淡饮食。
病例7
淋巴浆细胞淋巴瘤，一直胸腔有积液，快5个月了，双侧都有，上了一次化疗R-CHOP方案，效果不好，胸腔积液增多。现在服用伊布替尼1个月，现在少一点了，不知道怎么回事？应该怎么办？
解答：
该患者是1例淋巴浆细胞淋巴瘤，具有胸腔积液，既往应用过R-CHOP方案治疗，现在应用伊布替尼。但是我觉得该患者的病理还需要进一步明确，到底是淋巴浆细胞淋巴瘤，还是华氏巨球蛋白血症？应根据病理结果进行进一步会诊。胸水的具体病因应进行胸腔穿刺引流，查找癌细胞，以判断胸水是否与淋巴瘤相关。若胸水量少，无法引流的话，也需要依靠影像学检查来判断病因。治疗上，对于这种MYD88突变的患者，应用伊布替尼治疗的有效率还是非常高的，事实上该患者的疗效也不错，因此建议其继续应用。
病例8
套细胞淋巴瘤患者的巨脾是不是肿瘤？反复呼吸道感染如何根治？感染消炎期间可不可吃伊鲁替尼？
解答：
套细胞淋巴瘤患者的巨脾是不是肿瘤，这个需要影像学的评估来进行判断，比如PET-CT、增强CT或肿物的穿刺病理等。至于反复呼吸道感染的问题，首先需要排除是否与伊布替尼的不良反应相关，因为伊布替尼也会导致感染，一般来说。如果感染较严重的话，需要采取相应的抗感染治疗。感染期间能不能吃伊布替尼，这个问题也要分析而定，需要指出的是，伊布替尼与某些抗感染药是禁忌合用的，比如CYP3A4抑制剂（如氟康唑），其可能干扰伊布替尼的代谢，如果应用这类CYP3A4抑制剂的话，应将伊布替尼减量，甚至停用。此外，该患者的肾功能异常，肌酐值很高，这需要进一步明确原因。
病例9
患者病理确认为小B细胞淋巴瘤(CD20+)，已做过三期化疗，使用利妥昔单抗（美罗华）联合化疗方案，三期结果都是病灶消除，前2次是5~6个月复发，这次经2次利妥昔单抗（美罗华）联合化疗方案治疗后，病灶部位结疤。
请问上述检查，确诊是否有缺陷?
治疗方案是否妥当?
就目前这种壮况，下一步应该如何对待？
解答：
该患者确诊为小B细胞淋巴瘤，经过多次治疗，却反复的复发。因此，我建议患者借阅以前的病理切片，去淋巴瘤专科的病理中心做进一步的会诊。此外，若患者再次复发，可以考虑取淋巴结活检或穿刺行病理检查，尽可能发现隐藏在病理切片中的“小秘密”，这些都是为了获得更准确的诊断。后续的治疗方案需要根据不同的淋巴瘤亚型来确定，并且预后也不尽相同。如果最终的病理结果仍为小B细胞淋巴瘤，下一步的药物选择还是较多的。
病例10
患者确诊非霍奇金淋巴瘤，化疗1年，脖子、肋骨都出现大的淋巴结。是血液引起的吗？
解答：
该患者为非霍奇金淋巴瘤，具体的病理亚型没有说明，化疗1年后再次出现淋巴结肿大，建议对肿大淋巴结做一个切除活检，进一步明确病理，然后再谈下一步治疗。
病例11
非霍奇金淋巴瘤会遗传吗？
解答：
这个问题是患者经常问的，从当前的研究来看，并不能证实淋巴瘤具有遗传性。淋巴瘤的病因极为复杂，目前仍然缺乏确切的病因，诸如EB病毒感染、幽门螺旋杆菌感染、免疫功能异常、生活习惯（如熬夜、情绪波动）以及接触辐射等均可能与淋巴瘤的发病有关。在某些亚型的淋巴瘤中，同卵或孪生的兄弟姊妹可能存在患病的现象，但很难讲淋巴瘤具有遗传性。
病例12
淋巴瘤早期治愈率有多少？
解答：
淋巴瘤治愈率其实是一个范畴很广的问题，从总体上而言，目前西方国家的淋巴瘤5年生存率超过了70%，而我国实际上不超过50%。当然，国内不同地区的淋巴瘤治愈率也不尽相同，经济发达的一线城市的淋巴瘤治愈率通常会更高一些。此外，淋巴瘤治愈率与不同的亚型存在很大关联，例如，霍奇金淋巴瘤的5年生存率高达90%以上，而弥漫大B细胞淋巴瘤、双打击淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等亚型的预后则相对较差。所以很难笼统地说淋巴瘤早期治愈率有多少，而需要针对不同的亚型来考虑。
病例13
患者PET-CT检查后怀疑淋巴瘤，活检手术报告又排除淋巴瘤，怀疑肠癌，现在又怀疑是淋巴瘤。如何确诊？
解答：
病理结果是诊断淋巴瘤或其他恶性肿瘤的“金标准”，也就是说淋巴瘤的确诊需依赖病理。我觉得该患者应当进一步明确病理，我见过很多患者同时患有多种肿瘤，包括淋巴瘤、肾癌及前列腺癌。所以，对于肿瘤患者而言，诊断应尽量的多取病理。
病例14
淋巴上长瘤切除后会有什么影响吗？
解答：
就目前来讲，如果淋巴结上长肿瘤了，对其切除并没有特别大的影响。
病例15
非霍奇金淋巴瘤做什么检查能确诊？
解答：
从诊断而言，非霍奇金淋巴瘤诊断的金标准是病理检查，也需要病理来明确亚型分类。此外，对于患者的诊疗而言，除了病理检查，非霍奇金淋巴瘤患者还需要完善PET-CT来帮助明确疾病的分期，此外,骨髓穿刺、血常规、肝肾功能等检查也是必要的。
病例16
患者确诊非霍奇金淋巴瘤，后化疗放疗情况稳定，最近喉咙不舒服，检查到喉咙有息肉需要做手术，是否是复发？
解答：
这个问题跟前面问题较为类似，是否淋巴瘤复发仍然需要通过病理检查的结果来判断。建议将喉咙息肉切除做病理来明确是否淋巴瘤复发。
病例17
患者确诊非霍奇金淋巴瘤，现已住院2个月左右，PET-CT结果已感染中枢神经，现正进行化疗，但是效果不是很好，能否放疗？
解答：
这还是涉及中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）的治疗问题。实际上，中枢神经系统淋巴瘤的预后是比较差的，这是因为很多药物无法通过血脑屏障，能进入血脑屏障的药物是有限的，包括甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷、来那度胺、伊布替尼等。如果是局限性病灶，可以考虑放疗，但如果是广泛性病灶，放疗的意义并不是很大。当然，如果患者的症状比较明显，也可以通过放疗来缓解症状，但单纯放疗是不够的。
病例18
患者临床诊断为非霍奇金淋巴瘤ⅣB期，慢性活动性乙型肝炎，化疗四期治疗情况非常好。第五期化疗后连续七天发烧，患者感觉浑身无力。下一步怎么办？
解答：
该患者是1例IVB期非霍奇金淋巴瘤，乙肝阳性，化疗4个周期的疗效非常好。目前发热了，那么发热的原因是什么呢？首先，需明确其发热与利妥昔单抗（美罗华）有无关联，因为利妥昔单抗其实可能引起间质性炎症，进而导致发热。如果排除利妥昔单抗相关的发热，则需要考虑是否存在感染。治疗应根据发热的原因进行选择。
病例19
患者确诊非霍奇金淋巴瘤，干细胞移植已经1个月了，移植后检查EB病毒为阴性，今日血液检查病毒又为阳性，戊型肝炎病毒阳性，这个原因是什么，会有影响吗？
解答：
EB病毒与某些亚型的淋巴瘤的发病是相关的，包括Burkitt 淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等，对于这类淋巴瘤而言，EB病毒或者EBV-DNA表达水平与其预后存在相关性。所以，我们建议患者完善EB病毒的检查，并定期复查。当然，有些淋巴瘤与EB病毒也没有预后关联，也不需要特别紧张。
病例20
患者确诊为非霍奇金淋巴瘤和系统性红斑狼疮，化疗结束1个月后，头发长出来稀稀落落的，有些毛囊根本没有头发，与以前发量不可相比，是什么原因？
解答：
众所周知，淋巴瘤化疗会引起脱发，至于脱发什么时候能长出来则有个体差异，每个人再生发的速度都不一样，但一般来说，大部分患者在化疗后都能再生头发。
病例21
患者6年前曾患非霍奇金淋巴瘤并进行化疗。近日全身B超，除身上几处淋巴原有肿瘤变大外，查有“附见：腹腔积液”。想请教腹腔积液的可能原因，会否和肿瘤有关？下一步如何检查？
解答：
该患者6年前确诊为淋巴瘤，目前有肿大淋巴结和腹水，我建议患者进行肿大淋巴结的切除活检或者穿刺取病理。同样，如果腹水量很多的话，应当进行腹腔穿刺引流腹水，并且从引流出的腹水中寻找癌细胞，进一步明确腹水的病因。此外，增强CT或PET-CT也有助于帮助明确腹水是否与肿瘤有关。
病例22
右侧颈部小细胞恶性肿瘤。形态学符合非霍奇金淋巴瘤或淋巴细胞白血病改变。结合免疫组化结果，符合伯基特淋巴瘤。下一步如何治疗？
解答：
该患者确诊为Burkett淋巴瘤，这种亚型的淋巴瘤恶性程度非常高。如果为年轻患者，预后还比较好，治疗上可应用强化的化疗，包括Hyper-CVAD方案等。通常，年轻Burkett淋巴瘤患者经过强化化疗后，可达到良好的预后，我们的经验是无需进一步接受造血干细胞移植。而对于年龄较大的Burkitt 淋巴瘤患者而言，我们建议进行强化化疗+移植巩固治疗。
病例23
患者确诊非霍奇金淋巴瘤，利妥昔单抗（美罗华）化疗2次，氟达拉滨化疗4次，后服用印度产来那度胺10mg 3次，病情稳定。最近住院复查血液，血红蛋白只有60g/L左右，下一步如何治疗？
解答：
该患者确诊为非霍奇金淋巴瘤，经过了多次化疗，包括氟达拉滨、利妥昔单抗和来那度胺等。目前出现了贫血症状，血红蛋白只有60g/L左右。在贫血的病因方面，我们需要明确是否与化疗相关，因为以上化疗药物会引起较明显的骨髓抑制，进而可能导致贫血发生。此外，贫血也有可能由其他原因引起，例如出血、缺铁等多种病因。
但是无论贫血为何种原因引起，患者的红蛋白仅60g/L左右，需要进行红细胞输注来缓解贫血症状，然后再根据病因来进行贫血治疗。
病例24
淋巴瘤患者化疗引起白细胞降低怎么办？有什么饮食建议吗？
解答：
包括淋巴瘤在内的多种肿瘤，接受化疗均可能引起骨髓抑制，进而导致白细胞降低，贫血和血小板降低等。那么，化疗引起白细胞降低如何处理呢？如果只是1度的降低，可以进行观察，暂时无需治疗，一般会慢慢恢复。但如果是2度或者3～4度的白细胞降低的话，患者的感染风险是非常高的，所以需要根据白细胞下降程度以及化疗后的时间，给予不同剂量的粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。饮食方面，目前并没有一个特定的食物能刺激白细胞上升，因此建议均衡饮食。
病例25
我是一个弥漫大B细胞淋巴瘤患者，医生让我服用西达本胺治疗，可是这药的说明书是针对T细胞淋巴瘤的，请问有抑制肿瘤的作用吗？
解答：
西达本胺是一类HDAC抑制剂，目前获批的适应证是复发/难治性外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。但是我们的临床经验发现，西达本胺对于弥漫大B细胞淋巴瘤也有较好的疗效，当然现在还没有获批这个适应证。相关研究发现，西达本胺对于双表达淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤有良好疗效，很多中心正在进行相应的临床研究。
病例26
弥漫大B细胞淋巴瘤，移植后出现了轻度腹痛、大便不成形等症状，请问如何处理？
解答：
这例患者移植后出现了胃肠功能紊乱，首先建议患者进行胃肠功能的详细检查，包括CT、B超，甚至是肠镜，还有大便培养等，以明确病因。如果排除了淋巴瘤本身的原因，可以针对症状给予消化内科的处理。如果与肿瘤本身有关，那就需要针对肿瘤进行治疗。
病例27
弥漫大B细胞淋巴瘤有什么新药和治疗方案吗？来那度胺对弥漫大B淋巴瘤的疗效如何？
解答：
这是一个涉及很多内容的问题，难以短时间内讲清楚。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是很常见的淋巴瘤亚型，而R-CHOP方案只能使得60%左右的DLBCL患者缓解，而另外30%～40%的患者进入了复发或难治性阶段。R-CHOP方案对于低危DLBCL的疗效较好，但对于高危DLBCL患者而言，单纯R-CHOP方案显然不够。那么，在R-CHOP方案基础上联合哪些药物呢？目前没有一个特别理想的阳性结果，相对来说，BCL-2抑制剂venetoclax、针对CD79B的ADC药物polatuzumab或许是值得尝试的药物。我们中心目前正在开polatuzumab的临床研究，纳入IPI评分>2分的DLBCL患者，将R-CHOP方案中的长春新碱（VCR）替换成polatuzumab，前期的1～2线治疗获得了良好的疗效，目前在进行3期研究。
对于复发或难治性DLBCL患者，联合治疗可能效果更好，单药的疗效均不佳。当然，对于多线治疗的复发或难治性DLBCL患者，CAR-T疗法是选择之一，研究显示，两种CAR-T产品kymriah和yescarta对于复发或难治性DLBCL的有效率都超过了50%，其中yescarta 甚至达80%。当然，CAR-T疗法后需要桥接移植，才能使患者获得更佳的长期生存。
再者，具体的DLBCL患者的治疗需要根据免疫组化结指标，例如P53是否强阳性，是否双表达，双打击或三打击、Ki-67表达水平、CD5是否阳性等，结合基因突变情况来制订最终的治疗方案。总之，DLBCL的治疗还是很复杂的，很难几句话阐述清楚。
病例28
套细胞淋巴瘤患者，4月4日结束移植。近期皮肤瘙痒，一碰就痒，怎么处理？
解答：
皮肤瘙痒的情况建议去皮肤科就诊，明确诊断及治疗，如果想简单处理，可以先服用一些抗过敏的药物试试，总体上，我仍建议你去皮肤科就诊。
病例29
NK/T细胞淋巴瘤患者，服用西达本胺治疗引起腹泻症状很严重，应该停药吗？
解答：
若采用西达本胺治疗时，腹泻症状严重的话，可以考虑将西达本胺减量，而不是停药。研究证实，西达本胺在NK/T细胞淋巴瘤中的疗效良好，它联合PD-1抑制剂可取得更好的疗效。而单用PD-1抑制剂治疗NK/T细胞淋巴瘤患者，疗效无法保证。
病例30
滤泡淋巴瘤3级，已接受6次利妥昔单抗（美罗华）+来那度胺治疗，接下来怎么治疗？
解答：
这是1例晚期的滤泡淋巴瘤患者，6个周期的利妥昔单抗+来那度胺治疗后达完全缓解。如果当时病灶比较明显的话，我建议后续接受2年的利妥昔单抗维持治疗。
病例31
白细胞低下导致免疫力差，怎么办？
解答：
免疫功能低下的原因有很多，例如肿瘤本身就会导致免疫力下降；化疗引起白细胞低也会使得免疫力低下；营养不良也会引起免疫力低下，等等。所以，首先需要明确免疫力低下的原因，然后再根据原因进行系统性治疗。在药物治疗方面，诸如胸腺法新等药物可帮助提升免疫力。
病例32
滤泡3a级 R-CHOP治疗以后达到完全缓解，利妥昔单抗（美罗华）第三次维持时增强CT显示病灶变大变多，怀疑复发 PET-CT显示SUV最大值为5.5 应该怎么处理？利妥昔单抗需要继续应用吗？
解答：
如果PET-CT检查显示SUV最大值为5.5的话，在6个周期达CR，从没有活性涨到5.5，可以联系相关科室取病理，如果明确为复发，我不建议继续利妥昔单抗治疗，因为这提示患者可能对于利妥昔单抗耐药，需更换治疗方案。
苏公网安备32059002004080号
