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叶定伟教授解读《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》

2019年04月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，临床上75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，术后复发率高。膀胱灌注治疗可以降低膀胱癌复发和进展的风险。2019年1月，由中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组组织专家团队撰写的《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》发表在《中华肿瘤杂志》上。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授对专家共识进行深入解读。

叶定伟

主任医师，教授，博士研究生导师

复旦大学附属肿瘤医院副院长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会副主任委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组副主任委员
NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长
NCCN前列腺癌和膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员
国家自然科学基金终审专家
亚太前列腺癌学会（APPS）执行委员
国家卫计委有突出贡献中青年专家
吴阶平泌尿外科医学奖
上海市领军人才等

《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》撰写的背景

叶定伟教授：膀胱灌注治疗是表浅性或非肌层浸润性膀胱癌非常常规的治疗手段，在手术之后或者再次电切术后，使用化疗药物或者卡介苗（BCG）等药物进行膀胱灌注治疗能够降低膀胱癌复发和进展的风险。既往中华医学会泌尿外科学分会膀胱癌联盟发布过《膀胱内灌注治疗操作规范》，随着历史的演进，不断有新的药物出现，在膀胱灌注操作上也需要更加的细节化、规范化，而且还要标准化。基于此背景下，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组组织专家团队撰写了《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》，发表在《中华肿瘤杂志》上。我认为这是泌尿外科诊治，特别是膀胱癌临床规范化的重要事件。这是国内膀胱癌术后灌注治疗上，第一次对治疗的标准化、规范化，并对治疗的细节达成了共识。

本次专家共识更新的重点内容

叶定伟教授：膀胱肿瘤电切术后如何进行预防复发的治疗对患者预后非常重要。本次专家共识在以下几个方面进行了更新。

第一个更新，共识中对非肌层浸润性膀胱癌患者进行了更细致的亚组分类，根据患者肿瘤的生物学特点、肿瘤大小、肿瘤病理类型等，将其分为中危组、低危组和高危组。

第二个更新，基于不同分组，我们在低危组、中危组和高危组之间，对不同的灌注治疗方案进行了细致的划分。例如，低危组在术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续可以不用膀胱维持灌注。而中危组和高危组，除了即刻灌注之外，还要给予维持灌注，在灌注药物上，不单单是灌化疗药物，可能还要灌注免疫治疗药物，如卡介苗等。同时在灌注疗程方面也进行不同的划分，中危组建议的灌注时间为1年，高危组建议的灌注时间为１～3年。

第三个更新是对灌注的形式进行了详细的划分和描述。第一种是即刻灌注，建议在手术之后24小时之内完成，特别对于低危组患者，只要给予灌注一次剂量的化疗药物。第二种灌注形式称为诱导灌注，针对中危组和高危组非肌层浸润性膀胱癌患者，在手术以后1～2周开始，每周1次，共6～8次。第三种形式是维持灌注，适用于中高危患者，在诱导灌注完成之后，每2～4周1次，至灌注结束。第四种形式为热灌注，针对现在一些新的进展和研究，通过热疗设备对膀胱灌注液局部加热，利用热能对肿瘤细胞的杀伤作用以及热能与化疗药物的协同作用，增强肿瘤细胞对药物的敏感性和通透性，适用于高危复发的患者。

共识中另外一个更新，是对目前临床上常用的膀胱灌注药物、制剂进行了归纳和细致的划分。灌注药物主要分两大类，第一类为化疗药物，包括吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素Ｃ、吉西他滨和羟喜树碱等，对每个化疗药物的使用、每个药物的特点进行了详细的描述和划分。第二类药物是免疫抑制剂，包括卡介苗、干扰素等。

临床中灌注治疗药物的选择

叶定伟教授：目前可用的化疗药物种类非常多，临床中如何来选择，主要是根据①每个药物的特点；②患者的危险度分层，即属于低危、中危还是高危患者；③患者的耐受性，也就是药物的副作用。患者具有个体性差异，在临床中要根据患者的病史、危险度分级、患者的体质状况及耐受性，选择不同的灌注化疗药物。以表柔比星为例，无论是研究还是临床实践中的真实事件均显示，表柔比星可以降低患者的复发率达44%～48%，无复发生存率提高15%以上。相比其他的灌注化疗药物，表柔比星的副作用要更低，患者的耐受性更好。这是它的特点。

在免疫抑制剂方面，我觉得针对高危患者，需要根据患者的耐受性、有无膀胱炎、手术切除的范围及创面愈合情况来决定是否能采取卡介苗灌注治疗。卡介苗本身是一个非常奏效的药物，不但可以降低复发率，同时也可以降低患者的进展，但是要选择合适的患者。对于中危的患者，既可以选择化疗，也可以选择用卡介苗，但是要重点关注患者的耐受性和副作用。尽管有时候卡介苗和化疗的疗效都非常好，但是要根据患者具体的个体状况进行治疗选择。

专家共识的发布对临床实践的意义

叶定伟教授：其实针对非肌层浸润性膀胱癌进行膀胱灌注治疗，已经有非常长的时间没有专家在对其规范化、细致化、标准化等方面进行讨论或达成共识。随着年轻医生的增加，中国膀胱癌发病率的升高和治疗量的增加，有必要做这样的一个工作。所以中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组的成员单位共同努力，携手众多专家撰写了《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》并得以发表，具有非常大的意义。第一，专家共识能够让全国的同道在膀胱灌注的细节方面达到比较细致的认识，包括药物剂量的应用、患者在体位的改变上需要多长时间等细节都注重到。第二是规范化，哪些步骤是必须规范做到的，临床中因为一些原因，大家的认知有所不同，还有待于规范。第三，我觉得很重要的，专家共识提供了一个标准，使未来的这项操作达到标准化，这是非常有意义的，可以使患者的整体治疗疗效得以提升，副作用明显下降，耐受性明显增强，使患者真正的受益。

参考文献

中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识[J].中华肿瘤杂志，2019,41（1）：42-45.