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CSCO BC指南更新：1A类证据促进氟维司群成为HR+绝经后晚期乳腺癌一线内分泌治疗Ⅰ级推荐方案

2019年04月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年4月12—13日，2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会在北京召开，在本次会议上同时发布了《CSCO乳腺癌诊疗指南》2019版。新版CSCO BC指南中，关于HR+绝经后晚期乳腺癌患者内分泌治疗推荐进行了一些更新，其中，最重要的更新点是氟维司群与芳香化酶抑制剂（AI）推荐位置互换，将氟维司群作为这类患者一线内分泌治疗的第一选择。且氟维司群也是联合靶向的基石。为方便临床医生更好地理解指南更新要点，【肿瘤资讯】特别推出“CSCO乳腺癌诊疗指南内分泌治疗更新解读”，并邀请江苏省人民医院殷咏梅教授就更新要点进行解读。

殷咏梅

教授，主任医师，博导

南京医科大学第一临床医学院副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
CSCO智慧医疗专家委员会副主任委员
中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究委员会常委
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
吴阶平医学基金会肿瘤医学部常委

幻灯片1.jpg

图1 CSCO BC指南2019版推荐：HR+绝经后晚期内分泌治疗

CSCO BC指南2019版中，关于HR+绝经后晚期乳腺癌患者内分泌治疗主要更新要点包括以下3点：第一，未经内分泌治疗的患者：Ⅰ级推荐中，氟维司群与芳香化酶抑制剂（AI）推荐位置互换，将氟维司群作为这类患者一线内分泌治疗的第一选择。第二，他莫昔芬治疗失败的患者：氟维司群和AI推荐位置互换；同时在Ⅱ级推荐中，增加“氟维司群+CDK4/6抑制剂（1A）”。第三， AI治疗失败的患者：Ⅱ级推荐中，氟维司群+CDK4/6抑制剂证据级别由1B调整为1A，将甾体类AI+依维莫司（限非甾体AI治疗失败患者）调整为Ⅲ级推荐。

幻灯片2.jpg 幻灯片3.jpg

图2 CSCO BC指南2018版与2019版关于HR+绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗推荐对比

（一）FIRST和FALCON研究先后证实：晚期HR+乳腺癌一线内分泌治疗推荐选择氟维司群单药

Ⅱ期研究FIRST研究最早对比了氟维司群与阿那曲唑一线治疗HR+晚期乳腺癌的疗效。结果显示，氟维司群显著延长PFS (mPFS：23.4个月vs 13.1个月，P＝0.01) 和OS（mOS: 54.1个月vs 48.4个月，P＝0.041）。在FIRST研究的基础上， Ⅲ期FALCON研究结果显示，与阿那曲唑治疗组相比，在中位随访25个月后，氟维司群能够显著改善PFS，mPFS分别为16.6个月和13.8个月 (HR=0.797；95%CI 0.637~0.999；P=0.0486) 。在FALCON研究亚组分析中，基线时未合并内脏转移的患者，氟维司群组的PFS改善更为显著，达到8.5个月，两组的mPFS分别为22.3 个月和13.8个月(HR=0.59；95%CI 0.42~0.84；P<0.01)；氟维司群将这类患者的PFS延长到近2年，这样的优势在晚期患者中非常明显。

此前，AI相比于他莫昔芬延长了3~4个月的PFS，因此成为绝经后晚期乳腺癌患者内分泌治疗的标准治疗药物，而FIRST和FALCON研究则证实，氟维司群更优于AI。上述两项研究中，氟维司群组mPFS分别达到23.4个月和16.6个月。值得一提的是，在未合并内脏转移的患者中，氟维司群优势更为明显，FALCON研究中氟维司群对比AI，PFS改善达到8.5个月。因此，对于未经内分泌治疗的这类较为“纯粹”的人群，氟维司群是晚期乳腺癌的一线内分泌治疗标准，CSCO BC诊疗指南2019版推荐晚期HR+乳腺癌一线内分泌治疗选择氟维司群单药。

（二）多项临床研究结果支持氟维司群+CDK4/6抑制剂联合方案应推荐作为IA类证据

截至目前，多项大型随机Ⅲ期临床研究在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，探索了氟维司群联合各个CDK4/6抑制剂的疗效和安全性，其中最有代表性的研究分别为PALOMA-3、MONARCH 2和MONALEESA-3（表1）。

MONALEESA-3研究旨在评估氟维司群联合CDK4/6抑制剂ribociclib治疗初诊晚期转移性乳腺癌及辅助/新辅助内分泌治疗12个月后复发（即一线）或二线内分泌治疗（一线治疗后进展或辅助治疗12月内复发）患者疗效的Ⅲ期临床研究，结果显示在中位随访时间20.4个月时，与氟维司群单药治疗相比，联合治疗组的中位PFS显著延长，分别为20.5个月和12.8个月（HR=0.593，P<0.001），即氟维司群联合ribociclib+氟维司群的联合治疗较氟维司群单药治疗降低41%的疾病进展风险。一线和资料亚组分析结果显示，氟维司群单药治疗组PFS达到18.3个月，而联合治疗组目前尚未达到研究终点，患者生存获益值得期待。

表1 氟维司群+CDK4/6抑制剂治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌研究汇总

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（三）内分泌治疗+时代，如何进行个体化全程管理？

随着PALOMA-3、MONARCH-2和MONALEESA-3等研究结果的发布，尤其是MONALEESA-3一线亚组数据的发布，为氟维司群+ribociclib联合方案的用于一线治疗提供了证据。在具体的临床实践中，如何结合患者的临床特征，充分考虑疗效、安全性和耐受性，进行个体化的全程治疗管理呢？在2018年SABCS大会上，给了我们答案。首先，晚期乳腺癌一线治疗单药中，氟维司群疗效最优，对于既往未接受过内分泌治疗或无内脏转移的患者，考虑单药治疗的患者，氟维司群毫无疑问是第一选择。结合MONALEESA-3一线亚组数据可知，氟维司群联合CDK4/6抑制剂一线治疗可进一步延长PFS，这一强强联合方案是晚期乳腺癌一线联合最佳策略。

总结

氟维司群自2010年在中国上市，目前已经进入医保。临床研究均显示，氟维司群确实给HR+转移性乳腺癌患者带来了更多生存获益。国内外各大指南均明确推荐氟维司群作为晚期ER+/HER2-乳腺癌一线内分泌治疗标准方案，可以明确的是，IA级推荐方案氟维司群既是晚期一线内分泌治疗的一线标准，也是联合靶向治疗的基石。随着越来越多内分泌联合靶向治疗的研究发布，氟维司群联合CDK4/6抑制剂用于HR+/HER2-绝经后晚期乳腺癌的证据充分，无论是初治还是经治患者，氟维司群都是联合CDK4/6抑制剂等靶向治疗药物的基石。

2019年04月18日

あんりん

河北大学附属医院 | 肿瘤内科

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