3月2日，AZ乳腺癌高峰论坛在上海顺利召开，与会期间，【肿瘤资讯】有幸采访了乳腺外科的吴炅、王永胜和杨其峰三位教授，为我们解析了乳腺外科精准治疗的现状和未来、前哨淋巴结活检的应用以及乳房重建的开展情况。以下是本次访谈的详细内容。
个体化精准治疗是近几年的热点问题，目前，我国乳腺外科精准治疗的发展状况如何？您如何看待乳腺外科精准治疗的未来发展之路？
吴炅教授：乳腺癌的外科治疗有非常多的里程碑式的进展，从原来最大限度的局部切除根治手术，到现在更为精准的手术范围。在临床实践中我们有一些思考：第一，要从患者本身的意愿出发，从对整个治疗结局的评估来选择更合适的手术方式。第二，要从患的者肿瘤分期来考虑，不仅局限于解剖的分期，还要考虑分子分型，来决定手术范围。从前哨淋巴结活检以及保乳情况来决定精准手术的方式。
王永胜教授：在临床实践中，对于精准治疗的认识包括以下几个方面：
第一，精准诊断，我们已经从之前的乳房摸到肿块或者超声看到肿块，逐渐向分子、蛋白水平的诊断迈进，精准诊断是精准治疗的基础。
第二，精准分期，如以分子分型进行分期。未来人工智能在精准分期、分型方面也会发挥更大的作用。
第三，精准手术，目前对于保乳手术的切缘有比较准确的定义，对于前哨淋巴结活检的技术也有相应的规范。在精准医疗时代，一方面，外科医生可以充分利用新辅助治疗来降阶梯，使肿瘤负荷减小。另一方面，拓展手术范围，如吴教授近几年倡导的乳房重建，使患者可以通过手术的升阶梯获得更好的生活质量。
您是否关注乳腺癌治疗过程中激素受体状态改变，对内分泌治疗决策有什么影响？
王永胜教授：激素受体状态的变化，一方面可能由于肿瘤异质性或者取材的问题，另一方面是治疗所导致的，例如敏感的细胞可能被杀死了。比方说内分泌治疗，激素受体阳性的细胞被抑制，导致激素受体阴性的细胞比例增高，所以就由原来的阳性变成阴性。又如化疗、靶向治疗，可能对受体阴性的患者更敏感，所以复发的患者激素受体状态可能由阴性变成阳性。此外，治疗本身也可以导致激素受体状态变化。根据指南推荐，若有一个激素受体状态阳性，我们可能也会继续采用内分泌治疗手段。
实际上对于复发转移的病灶，其受体的表达对于后续全身治疗的选择是有影响的。比如2018年在JCO发表的一篇文章中就提及，化疗的疗效与复发灶的受体状况相关，而不是与原发灶的受体状况相关，也就是说出现局部复发以后，受体仍然是阳性的患者，化疗是不会获益的，只对复发转移灶受体阴性的患者获益。所以我们在临床中应该关注治疗过程中患者激素受体的变化，选择更恰当的治疗方式，使患者有更多的获益。
目前，前哨淋巴结活检在乳腺外科的应用情况如何？有什么重要意义？
杨其峰教授：前哨淋巴结最重要的意义就是能够避免上肢的水肿，腋窝淋巴结阴性的患者免除腋窝清扫，可减少上肢水肿。但是现在精准前哨淋巴结活检存在一个问题，就是国内外指南都提到，对于特定的患者必须取到一定数目的前哨淋巴结，这和实践中前哨淋巴结的概念可能不太相符。真正做到精准的前哨淋巴结活检还有待于我们外科医生按照诊疗规范，去摸索一些技术和方法。如果摘取太多淋巴结，就失去了做前哨淋巴结活检的意义，并且会造成上肢的水肿。
王永胜教授：今年的6、7月份2019版的前哨淋巴结活检的指南会进行更新，这将对前哨淋巴结活检的规范、推广和应用会产生非常积极的影响。前哨淋巴结活检虽然可以大幅降低腋窝清扫引起的上肢水肿，但是它本身仍然会引起一定程度的上肢淋巴水肿。所以现在国际上也在探索，对腋窝淋巴结没有转移或者转移风险非常低的患者，可以不做前哨淋巴结活检，使患者真正地做到无创的腋窝分期。另外，应充分利用新辅助治疗。如果临床体检腋窝淋巴结是阴性的，在新辅助治疗后，再做前哨或者做腋窝清扫，阳性的概率很低，就有可能避免前哨淋巴结活检。目前，内乳的前哨淋巴结活检远远落后于腋窝的前哨淋巴结活检，在这方面我们也在组织国内的多中心验证性的研究，希望国内在这方面的研究能够继续走在前列，以获得更高级别循证医学的证据。
如果术前没有穿刺病理，术中乳房肿瘤取快速病理，如何保证前哨淋巴结活检的成功，能谈谈您的经验体会吗？
杨其峰教授：前哨淋巴结活检是这些年的热点，也是困惑临床医生的焦点。从原则上来讲，手术前都要穿刺进行病理检查，但是很多基层医院的患者不愿做穿刺，这就带来一个问题，就是在手术台上取前哨之前，取活检的问题。
外科医生最害怕的是取活检的时候，破坏了淋巴的引流。因为如果病理是恶性的，在进行染料示踪找前哨淋巴结的时候，有可能淋巴管断了。这几年有一些研究方法，如果取活检时，能够不切断淋巴管，这样就可以取得成功。其中一个办法是使用手术之前CT三维重建淋巴管的方法，可以实现手术之前在体表描绘淋巴管，以便取活检时可以绕开淋巴管，把肿瘤取出来送病理。
近年来，乳房重建手术逐步受到青睐，能否请您介绍一下，目前我国乳房重建手术的开展情况以及未来的发展前景如何？
吴炅教授：最近几年乳房重建手术的开展规模是有所扩大的。2012年在国内36家医院，乳房重建比例不到4.8%，经过六七年的临床专业培训，去年在全国110家医院进行的大规模调研发现，现在已有96家医院开展了乳房重建手术。在这些医院中，总体的乳房重建比例是10.7%，比2012年有明显提高。当然跟国外的数据比，还是有比较大的差距。
我想有很多的因素会影响乳房重建手术的开展规模，主要有以下几个原因：首先是乳房重建手术技术的复杂程度。第二，患者对这类手术了解不是很充分。第三，医生自身还不太具备专业技术能力，学科之间的合作也不是非常融洽和充分。此外，乳房重建手术相关的很多材料都需要患者自费，所以患者经济负担比较重，也会影响手术的开展。
这方面今后还可以做非常多的工作，我们今年准备启动乳腺外科的专科医师培训计划，其中就涉及乳房重建的模块。同时我们积极呼吁乳腺外科、普外科应该跟整形外科进行紧密合作，希望有更多的专科人才涌现出来。
怎样选择乳房重建手术的最佳时机？
吴炅教授：有接近50%的乳腺癌患者适合保乳，这些患者都是适合接受即刻乳房重建的。也有部分患者切除乳房以后，觉得生活上不方便，缺乏自信心，以及角色融入等问题而寻求二期的乳房重建。所以乳房重建可以即刻做，也可以延期做。
当然还要考虑很多其他的因素，包括疾病的分期、肿瘤的治疗等，最重要的是安全性。患者术前或术后可能需要接受比较密集的全身治疗，这些治疗可能会在一定程度上影响乳房重建手术的时机选择，以及可能增加手术相关的并发症。重建手术也会影响到这些治疗的开展。疾病分期包括肿块的大小，淋巴结的情况，以及是否需要接受术后辅助治疗都是需要我们考虑的。
所以，从临床实践上来说，优选的时机是即刻乳房重建，因为可以保留乳房大部分的皮肤，甚至可以保留乳头和乳晕复合体，这样重建的乳房可以更美观。另外，还需要考虑患者自身的因素。我们应该和患者及家属做充分的交流和沟通，由患者决定最佳的手术时期，这也是我们临床医生需要考虑的问题。
总结
近年来，乳腺外科已经从原来最大限度的局部切除根治手术迈入精准医疗时代，包括精准诊断、精准分期和精准手术。乳腺癌前哨淋巴结活检具有重要意义，能够避免患者上肢的水肿，但也有很多值得探索的方向。随着患者生活质量的提高，乳房重建已经成为未来的发展趋势，需要乳腺外科和整形外科医生加强沟通与合作，推进乳房重建的广泛应用。
专家介绍
复旦大学附属肿瘤医院副院长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会软组织肿瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌分会主任委员
上海市医学会肿瘤专科分会副主任委员
上海市医学会肿瘤靶分子专科分会主任委员
上海市医学会肿瘤学分会委员
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会常委
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
齐鲁医院乳腺外科主任
中组部第一批国家“万人计划”专家
美国新泽西癌症中心客座教授
我国教育部新世纪优秀人才
科技部首批中青年科技创新领军人才
International Institute of Anticancer Research 国际学术委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委
中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会常委
苏公网安备32059002004080号
