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【PC Talk】叶定伟教授解读转移性前列腺癌诊治中国专家共识

2019年03月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

《中华外科杂志》于2018年9月发表了《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》，由我国前列腺癌领域的专家基于大量的循证医学证据而撰写，为国内前列腺癌的诊疗提供参考依据，更加规范前列腺癌的治疗，对促进前列腺癌诊疗水平的提高，具有深远的指导意义。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授对专家共识进行解读。

叶定伟

主任医师，教授，博士研究生导师

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会副主任委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组副主任委员
NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长
NCCN前列腺癌和膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员
国家自然科学基金终审专家
亚太前列腺癌学会（APPS）执行委员
国家卫计委有突出贡献中青年专家
吴阶平泌尿外科医学奖
上海市领军人才等

我国前列腺癌的流行病学特征——发病率逐年升高，初诊转移患者比例高

在世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2014年的发病率达到9.8/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.22/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位。与西方发达国家相比，我国前列腺癌患者的分期构成存在着巨大差异，新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者，余者均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差。在患者的治疗中，既要延长患者生存时间，同时也要设法提高患者的生活质量，如何正确地应用目前的治疗手段，为中国转移性前列腺癌患者制订最佳的诊疗方案是摆在临床医师面前的重要问题。

《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》要点——转移性前列腺癌诊疗作重要更新

2017年，在中华医学会泌尿外科学分会和中国前列腺癌联盟的组织下，我们发布了“转移性前列腺癌化疗中国专家共识”。与2017年版专家共识相比，《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》的主要变化在以下两方面。

对ｍHSPC和mCRPC的重新定义：

转移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer，mHSPC）指对ADT有疗效应答的转移性前列腺癌。转移性未接受过内分泌治疗的前列腺癌（metastatic hormone naive prostate cancer，mHNPC），指未接受过ADT的转移性前列腺癌。虽然这两个名词的应用尚未统一，但临床中绝大多数mHNPC都是mHSPC。为简明起见，在共识中以mHSPC代指两种临床状态。

转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）指持续ADT后疾病依然进展的转移性前列腺癌。除了明确的远处转移灶外，诊断mCRPC还应同时具备以下两个条件：①血清睾酮达到去势水平（＜50 ng/dl或1.7 nmol/L）。②生化进展或影像学进展：生化进展是指间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原（PSA）上升，２次升高值均在PSA最低值50%以上，并且PSA＞2μg/L。影像学进展是指全身核素骨显像发现２个或以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。同时认为单纯症状上进展不能够诊断为CRPC，需要进一步的评估。

新型内分泌治疗药物在转移性前列腺癌治疗中的推荐

基于近年来临床研究数据，与化疗等传统转移性前列腺癌治疗手段相比，以阿比特龙为代表的新型内分泌治疗药物在转移性前列腺癌的治疗中疗效取得显著改善，国外多个权威指南也将阿比特龙作为转移性前列腺癌的标准治疗方案之一。

mHSPC的治疗

2017年，雄激素剥夺治疗联合阿比特龙在mHSPC治疗领域再次取得了突破性进展。Ⅲ期LATITUDE研究结果显示，对于高危mHSPC患者（“高危”指满足以下2条：Gleason评分≥8，全身核素骨显像发现≥３个病灶，或存在腹部器官转移灶），阿比特龙使患者的总生存时间达到53.3个月，延长影像学无进展生存时间（33个月vs 14个月），推迟PSA进展时间（33.2个月vs 7.4个月），并能减缓疼痛的进展（47.4个月vs 16.6个月），推迟症状性骨相关事件发生和化疗类药物的应用。另外一项STAMPEDE研究报道，入组患者包含了高转移负荷和低转移负荷的患者，结果仍显示阿比特龙可使死亡风险降低37%，并使治疗失败的风险下降71%。

基于以上研究结果，美国国家综合癌症网络（NCCN）在2018年第1版更新中以１类证据推荐雄激素剥夺治疗联合阿比特龙用于mHSPC患者的临床治疗。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南2017年11月以1A类证据推荐联合阿比特龙用于所有适合的mHSPC患者。在本次国内专家共识的更新中，我们同样以１类证据推荐阿比特龙联合方案用于高转移负荷mHSPC患者。需要注意的一点是，对于高转移负荷的定义，是指存在腹部器官转移，或者存在4处以上转移，其中至少1处在脊柱或骨盆以外。

mCRPC的治疗

在mCRPC的治疗中，对于治疗方案的选择相对较复杂，需要综合考虑患者的临床症状表现、既往治疗情况、体能状态等多方面因素，在临床实践中，要以延长患者的总生存时间和提高生活质量为原则，制订最佳的治疗策略。

Ⅲ期COU-AA-302研究事后分析显示，对于早期侵袭性较低、未接受过化疗的mCRPC患者，我们看到，使用阿比特龙片联合泼尼松治疗，对比安慰剂联合泼尼松，将总生存时间（OS）延长了 11.8 个月（53.6个月 vs 41.8个月；HR=0.61）。同时在延缓疾病进展、控制癌痛和治疗持续时间方面均有获益。因此在这类人群中，我们在共识中也推荐一线使用阿比特龙联合泼尼松的联合方案。

另一方面，在多西他赛化疗后进展的患者中，阿比特龙联合方案也同样有良好的疗效。在COU-AA-301研究中，与安慰剂联合泼尼松的治疗方案相比，阿比特龙联合泼尼松可以延长中位生存时间4.6个月（15.8个月 vs 11.2个月）。次要研究终点也体现出阿比特龙的优势：中位无进展生存时间延长（8.5个月vs 6.6个月）、影像学无进展生存时间延长（5.6个月 vs 3.6个月）、PSA下降程度≥50%的患者比例更高（29% vs 5.5%）。基于这些临床试验的结果，在mCRPC的治疗中，阿比特龙联合方案的疗效也是得到一致认可，并占据重要位置。

综上所述，阿比特龙已经作为mCRPC的一线治疗药物被国内外专家所认可和推荐，随着LATITUDE研究结果的发表，阿比特龙为mHSPC患者提供了全新的治疗选择。临床试验和真实世界的研究结果中均表明，阿比特龙在临床疗效和安全性上均有显著的优势，能够帮助临床医生进一步推迟激素敏感期患者进展至mCRPC阶段，从而延长患者的总生存时间。

新型内分泌治疗在前列腺癌治疗中的应用前景和展望

在临床实践中，我们需要持续关注新型内分泌治疗的研究进展，积累先进的治疗经验，让中国的患者更及时的接受到合理有效的治疗，最大限度发挥新型内分泌药物的临床价值。未来几年还会有阿帕鲁胺、恩杂鲁胺等有效的新型内分泌治疗药物在中国上市，阿比特龙因其独特的全源阻断雄激素的作用机制证实了新型内分泌药物在转移性前列腺癌中的优秀疗效，作为先驱开启了前列腺癌新型内分泌治疗的时代。目前阿比特龙在mCRPC已经可以报销，也期待阿比特龙mHSPC的适应症可以尽快进入国家医保，减轻患者的经济负担，以满足不同疾病模式下转移性前列腺癌的个体化治疗需求，使更多患者受益。

参考文献

1.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会.2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识[J].中华外科杂志，2018,56（9）：646-652.

2.中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会. 前列腺癌新型内分泌治疗安全共识[J].现代泌尿外科杂志，2018，23（6）：409-417.

3.FIZAZI K,TRAN N,FEIN L E,et al.Final analysis of phase Ⅲ LATITUDE study in patients (pts) with newly diagnosed high-risk metastatic castration-naïve prostate cancer (NDx-HR mCNPC) treated with abiraterone acetate + prednisone (AA+P) added to androgen deprivation therapy (ADT)[R/OL].ASCO-GU 2019，Abstract 141. https://meetinglibrary.asco.org/record/169426/abstract.

4.FIZAZI K,SCHER H I,MOLINA A,et al.Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study[J].Lancet Oncol,2012,13:983-992.

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