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第四届乳腺癌个体化治疗大会|聂建云教授谈早期乳腺乳腺癌内分泌治疗的“长、强”选择

2018年08月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年8月3日-5日，“肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第四届乳腺癌个体化治疗大会”在北京国际会议中心成功召开，秉承“防治乳癌，量体裁衣”的大会主题，本次会议邀请到国内外乳腺癌学界的著名院士与专家、临床肿瘤学家、分子生物学家以及肿瘤流行病学家参会，为大家呈现了一场精彩纷呈的学术饕餮。会中，【肿瘤资讯】有幸邀请到云南省肿瘤医院聂建云教授，就早期乳腺癌内分泌治疗与我们谈谈他对临床实践的深刻体会。

聂建云

博士，主任医师，博士研究生导师

加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺二科副主任
云南省中青年学术技术带头人后备人才
云南省高层次人才医学学科带头人
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国肿瘤临床协作专委会乳腺癌专家委员会委员
中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员副组长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
云南省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主任委员
云南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长

早期乳腺癌内分泌治疗——关注“长、强”理念

聂建云教授：内分泌治疗是乳腺癌不可或缺的主要治疗手段之一。在手术或化疗等治疗方法做减法的同时，内分泌治疗有做加法的倾向。对于早期乳腺癌的内分泌治疗，我们来谈一谈“长”和“强”两个概念。“长”主要是指治疗时间的延长。目前一些针对内分泌治疗的临床研究如aTTom、ATLAS研究，对比了5年和10年他莫昔芬治疗的差异，结果发现，对于激素受体阳性的乳腺癌患者，延长至10年的内分泌治疗能够带来更多生存获益。因此，对于他莫昔芬，目前建议对雌激素受体阳性的乳腺癌患者选择性地进行延长治疗至10年。对于芳香化酶抑制剂（AI），目前有很多临床研究如ABCSG 6a、NSABP B33和MA.17R研究等研究结果显实，延长治疗对于适当的人群可以增加患者的生存获益，但也有一些临床研究如IDEAL、DATA、NSABP B42或ABCSG-16研究等提示延长治疗并没有让患者获得更好的疗效。目前，在探讨延长AI治疗是否能让患者获益的临床研究中，如果两组是进行延长时间的长短之间进行对比，例如延长2.5年与延长5年比较，这些临床研究的结果往往是获益不明显。而获益结果明显的临床研究，往往是延长和不延长（安慰剂组）之间进行对比，例如，延长5年AI治疗与5年安慰剂比较。因此，这一现象提示我们，或许是延长治疗的时间还不足够长，或有其他原因，有待我们进一步证实。

内分泌治疗需要强调的另外一方面是“强”。在2005年以前，他莫昔芬的使用基本上建议在2-3年，到2009年后建议用药5年，随着临床研究证据的不断积累，他莫昔芬确立了它在内分泌治疗中的坚实地位。随后，出现的3个AI药物（依西美坦、阿那曲唑和来曲唑），三大药企在不同的临床研究如ATAC、BIG1-98、TEAM IES , ITA, ARNO, ABCSG8研究等分别比较了这三个药物与他莫昔芬的疗效差别，证实了这3个AI药物几乎都比他莫昔芬有更好的临床获益，所以从强度来说， AI是绝经后乳腺癌内分泌治疗的更好更强的选择。绝经前的患者，TEXT、SOFT，INT0101、IBCSG8、ASTRRA等研究证实了卵巢功能抑制的治疗贡献，因此，可以选择中高危人群使用卵巢功能抑制OFS+AI。当然，对于晚期乳腺癌患者，还有氟维司群、依维莫司以及CDK4/6抑制剂，这些药物在晚期治疗或解救治疗中都显示出比他莫昔芬或AI类药物更好的疗效。但是对于早期乳腺癌的治疗，目前还没有详实的研究证据，所以期待进一步的临床研究能证实这些新开发的药物对早期乳腺癌内分泌治疗的优势。

AI类药物选择——考虑血脂异常的不良反应

聂建云教授：目前，乳腺癌内分泌治疗已经进入了后AI时代。经过多年来的临床实践，我们发现，三种AI药物在乳腺癌治疗中对于临床特征类似的人群的疗效是相当的，并没有明显的孰优孰劣，但是在实践中，临床医生仍然要做出选择，这就可能更多地会考虑毒副作用的管理。真实世界研究数据提示，乳腺癌患者在进行AI治疗的过程中，因为药物本身干预的通路可能会影响到血脂的代谢，很多患者会出现血脂代谢异常，将近50%的患者在接受AI治疗后会出现血脂升高,影响到患者的健康。因此，在选择AI类药物的时候，有必要考虑患者本身是否为血脂异常的潜在人群，在初始选药的时候就应选择对血脂影响较小的AI。另外如果治疗过程中出现血脂异常，也需要考虑更换使用对血脂影响相对较小的AI。针对这三种AI药物，目前的临床研究显示依西美坦对血脂的影响相对较小。MA27研究是阿那曲唑与依西美坦的头对头对比研究，亚组分析的结果显示依西美坦对血脂影响相对较小。美国FDA建议，医生在使用阿那曲唑与来曲唑时要严密监测血脂水平的变化，而对依西美坦则没有做这方面的特别要求。因此，就血脂异常不良反应的管理这一点而言，目前的研究数据显示，无论是使用之初还是使用过程中，依西美坦可能会是较好的选择。

年轻乳腺癌患者——生育问题并非绝对禁忌

聂建云教授：如今，乳腺癌发病年轻化的趋势越来越明显，尤其是东方人，乳腺癌发病的平均年龄比西方人小10-15岁。在我国，随着二孩政策放开后，更多人会面临生育问题，乳腺癌患者的生育问题也成为热议话题。事实上，乳腺癌患者的生育问题确实需要医生在治疗过程中多加考量。2018年CSCO BC指南已经把生育咨询这一概念提高到基本原则的层面，即在患者接受治疗之前就应该重视生育问题，为患者今后的生育可能性和安全性做更多的考量和准备。

从生育可能性来说，对于乳腺癌患者，生育并非绝对的禁忌。既往的回顾性研究结论显示，乳腺癌患者在接受完系统治疗后，生育这个因素并没有增加乳腺癌患者的生存风险，甚至有资料显示出对生存有一定的改善！因此，我们并不排斥乳腺癌患者完成基本治疗后，在评估病情稳定的情况下可以考虑生育。但是这就要求医生在治疗时充分考虑到可能会影响生育的因素。例如建议其进行生育咨询和人工辅助生殖技术的运用；在手术方案设计时，对有机会保乳的患者要考虑保留乳房，为她今后哺乳提供机会。再比如化疗，很多化疗药物对乳腺癌患者的卵巢功能会有负面影响，导致卵巢功能早衰。因此最开始的化疗设计应在保证疗效的情况下，规避或尽可能减少对卵巢功能有影响的药物的使用(如环磷酰胺)；在化疗期间使用卵巢功能保护的药物，尽可能减少化疗对卵巢功能造成的伤害。总而言之，对于年轻的乳腺癌患者，生育也是她的基本权利。在治疗前、中、后，充分准备、努力保护、安全评估，生育需求是可以通过医患共同努力而得以满足的，没有必要完全排斥！

2019年05月26日

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