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“两全”其美宁波站|传递乳腺癌伴随疾病热点，提高全科医生管理水平

2018年08月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年7月29日，聚集省内跨领域专家的“浙江省乳腺癌全方位全周期管理夏季沙龙”在浙江宁波圆满召开。此次大会由宁波市鄞州人民医院李嘉根教授、宁波市鄞州人民医院徐正阳教授和浙江省肿瘤医院王晓稼教授担任主席，来自浙江省乳腺癌相关内科、外科、心血管和妇科等跨领域的专家学者齐聚一堂，结合浙江地区乳腺癌发病的新趋势和诊治现状，围绕乳腺癌两全管理模式、乳腺癌心血管疾病管理和乳腺癌妇科事件管理等三大主题，倡议推进乳腺癌“全方位、全周期”健康管理理念，覆盖癌症早期预防及高危筛查，急病期多学科规范化诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的“全方位、全周期”健康管理，通过省内优势医疗资源下沉与基层医疗建设，为乳腺癌患者实现急慢分治、“分级诊疗”夯实基础，助力乳腺癌慢病管理新策略落地，惠及患者整体健康水平提升。

李嘉根教授

会议开场，由大会主席李嘉根教授为本次会议致辞，李教授指出乳腺癌两全管理模式是目前我们关注的热点，新的管理模式相比传统的旧模式更加科学和精准，新模式的推行也有助于实现“到2030年癌症生存率提高15%”的目标。

专题一由浙江省肿瘤医院王晓稼教授主持。

王晓稼教授

徐海滨教授

杭州市中医院乳腺外科的徐海滨教授详细介绍了乳腺癌伴随疾病的两全管理，徐教授指出恶性肿瘤已进入慢病管理时代，治疗目标在于早期患者获得治愈，晚期患者带瘤生存。乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，在中国呈现上升趋势，医疗需求大，我国乳腺癌患者的5年生存率已达到83.2%，女性乳腺癌的死亡率降低了39%。具体到浙江省内，乳腺癌患者5年生存率为92.1%，10年生存率为85.1%。随着乳腺癌患者存活率的提高，大量早期乳腺癌患者的长期药物治疗将面对伴随疾病问题。乳腺癌伴随疾病（concomitant disease）是指与乳腺癌非直接相关，由于患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与乳腺癌往往伴随出现，其中最常见的是心血管疾病、骨代谢异常和精神心理障碍，其它还包括焦虑抑郁、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中等。

最后，徐教授提出，加强乳腺癌伴随疾病管理有助于“早期乳腺癌分级诊疗”体系的形成，同时专注乳腺癌筛查、多学科规范诊治，并与跨学科专家建立肿瘤亚学科，从而提升早期乳腺癌患者5年生存和生活质量。他建议以乳腺癌为试点，共同推动肿瘤伴随疾病的管理，促进肿瘤全方位、全周期管理。

王晓稼教授

来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授带来了“乳腺癌两全管理模式构建”精彩报告，王教授指出在今年3月召开的“2018中国肿瘤健康管理大会暨第二届乳腺癌两全管理首席专家论坛”上，百余位乳腺癌、心血管、骨科、内分泌、妇科、中医和精神健康等跨领域专家共同协作的全球首部《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》应运而生，具体包括乳腺癌随诊随访项目、乳腺癌伴随疾病管理项目和乳腺癌不良反应管理项目。中共中央、国务院颁布的《“健康中2030”规划纲要》也提出总体目标：到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。在2018年政府工作报告中强调要“以人民健康为中心”实施健康中国战略。王教授总结实施 “两全”管理的具体举措：首先，在肿瘤专科/综合性医院构建肿瘤“全方位、全周期”管理体系，形成以肿瘤患者健康生存管理为核心的新医疗体系。其次，针对肿瘤急病期和慢病康复期，构建跨学科肿瘤伴随疾病管理体系。接下来，依托医联体，遵循分级诊疗原则，建立通畅的双向转诊机制。最后，通过肿瘤“两全”培训，努力提高全科医生肿瘤伴随疾病的全方位管理水平。

在2017年，浙江省共召开两场乳腺癌“两全”会议，为跨学科协作管理乳腺癌患者奠定了很好的基础，今年4月的浙江省乳腺癌全方位全周期管理论坛第一时间传递北京会议精神，推进两全健康管理新策略，共筑健康中国2030，也是两全理念进阶到乳腺癌患者长期随访疾病管理实践的研讨。

专题二由浙江省肿瘤医院陈占红教授主持。

陈占红教授

沈盛晖教授

浙江省立同德医院沈盛晖教授指出随着肿瘤治疗相关心血管不良反应发生率及致死率与日俱增，心血管疾病目前已成为癌症生存者的第二大死亡原因。其中乳腺癌的心肌功能不全与心力衰竭类型包括冠状动脉疾病、瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、周围血管病和卒中、肺动脉高压和心包并发症。对于抗肿瘤治疗的患者，首先需要根据患者的基线情况评估心血管危险因素，早期识别可能出现心脏毒性的高危人群。随后，沈教授对乳腺癌心血管疾病心肌功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、心律失常、高血压病、血栓栓塞性疾病、瓣膜疾病及周围血管病和卒中等的发生机理及预防治疗进行了解读，期待能有更多的前瞻性、大规模流行病学研究，降低肿瘤治疗相关心血管事件的发生率与死亡率，进一步延长患者生存。

廉姜芳教授

随后，宁波市李惠利医院廉姜芳教授介绍到心血管事件血脂异常的管理，廉教授指出回顾性研究结果显示乳腺癌患者具有更高的心血管疾病风险，而心血管疾病显著增加乳腺癌患者死亡风险。代谢综合征五大指标（腰围、收缩压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、葡萄糖）和C反应蛋白与乳腺癌死亡密切相关，其中血脂异常是心血管疾病发生的重要危险因素。绝经后早期乳腺癌患者长时间接受内分泌治疗，受OFS和AI的双重作用，雌激素水平大幅减退，同样显著增加ASCVD发生风险。而女性绝经后易发生血脂改变，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险。因此，针对绝经后接受内分泌治疗的早期乳腺癌患者，血脂异常的管理极为重要。需要选择对血脂影响较小的内分泌药物治疗，例如甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）。同时依据患者情况给予适当的饮食管理，或者给予适当的降脂药物管理，他汀类是调脂治疗的首选药物。

讨论环节精彩花絮

专题三由宁波市鄞州人民医院徐正阳教授主持。

徐正阳教授

李学和教授

宁波市鄞州人民医院李学和教授在“乳腺癌术后内分泌治疗中子宫内膜病变的相关问题”的报告中指出他莫昔芬（TAM）主要用于乳腺癌辅助治疗、转移性乳腺癌治疗和有乳腺癌高危因素妇女预防性用药。它既有治疗作用也有不良反应，在乳腺有抗雌激素作用，但在骨骼和子官有雌激素样作用。在使用他莫昔芬前应告知患者有发生子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌和子宫肉瘤的风险。绝经前使用TAM是安全的，绝经前、无症状妇女不需要超过常规妇科检查以外的额外监测，有症状者、内膜厚度＞4mm者才需要行宫腔镜检査或子宫内膜活检。绝经后妇女用药前先筛查区分低危和高危组，并严密监测子宫内膜增生和内膜癌症状。然后出现阴道反复或持续出血者，无论绝经前后，内膜多厚都应该做宫腔镜检查及内膜活检。出现子宮内膜增生或子宮内膜癌后的处理与非乳腺癌患者有所差别。

封纯教授

浙江大学附属第二医院封纯教授详细解读了乳腺癌的生育力保存策略，封教授谈到生育力保存的方法主要包括三种：辅助药物、妇科手术和辅助生殖。辅助药物主要是指激素替代治疗、口服避孕药、GnRHa、细胞凋亡抑制剂（如1-磷酸-神经鞘氨醇）等。妇科手术主要适合妇科肿瘤及需进行盆腔放疗者，有保存生育功能的手术、卵巢悬吊术、将卵巢组织暂时移出放射野等方式。辅助生殖主要包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、IVM相关技术和IVA相关技术等。应根据年龄、个人情况及治疗情况选择胚胎冷冻、卵母细胞冻存、卵巢组织冻存，必要时联合IVM。而手术治疗及放疗不影响卵巢，化疗、内分泌治疗及靶向治疗对妊娠的安全性可控。最后，封教授亦指出，目前乳腺癌生育力保护尚充满更多的未知，需多中心大样本前瞻性研究，加强肿瘤专科与生殖专科之间的合作，共同提高妊娠率。