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转移性肺癌全程管理中的控制理念

2018年07月02日

作者：李峻岭

来源：医科院肿瘤医院李峻岭医生

现阶段绝大多数的转移性肺癌尚不能治愈，治疗的主要目的是改善患者的生活质量及延长患者的生存时间。随着驱动基因检测技术的发展，可以接受针对驱动基因的靶向药物治疗的患者越来越多。随着影像学检查手段的改善，一些无症状转移性肺癌患者避免了不必要的手术治疗。

现阶段，转移性肺癌患者的生存时间较若干年前明显延长。基于真实世界的临床研究显示，某些亚型的转移性肺癌患者经过恰当的治疗，50%的患者的中位生存时间达7年以上（ALK阳性肺癌法国真实世界数据）。这些患者在真正意义上成为了慢性病患者。

记得我当主治医生的20年前，当时内科医生能够治疗的肺癌只有小细胞肺癌。在那个时候，对于转移性非小细胞肺癌，临床医生是不给患者进行化疗的，主要是没有有效的治疗手段。比较局限的肺鳞癌，多接受局部的放疗。放疗的计划也没有现在这样复杂，多是前后对穿野，不良反应很大。目前对于转移性肺癌较前明显增多的治疗手段及措施，也带来了一些问题，即全程管理的问题。

到底是先用哪种，后用哪种，患者无法选择，显得很迷惘。

例如，针对EGFR敏感突变的转移性肺癌患者，指南推荐可以使用第一代靶向药物例如吉非替尼、厄洛替尼及埃克替尼，也可以用第二代靶向药物例如阿法替尼，甚至还可以用第三代靶向药物例如奥希替尼。接受靶向治疗一段时间后会出现耐药，耐药之后的处理也是选择较多，例如进展后原方案的继续治疗，进展后的换药治疗，换新一代靶向药物，还是调整为化疗，还是局部放疗等等。临床需要回答的问题太多，今天在这里与患者朋友谈谈肺癌全程管理中的控制理念。

疾病的控制顾名思义是通过一些手段及措施使患者的病情在一定的范围内不要有大的波动，并能持续一段时间。在此期间患者的生活质量没有明显的下降，即饮食、活动如常，没有不能忍受的症状等。

以EGFR敏感突变患者接受第一代靶向药物为例，当患者在疾病的初始阶段接受了靶向药物，例如吉非替尼或厄洛替尼，患者的病灶明显缩小，生活质量也得到了显著改善。患者每2个月通过CT扫描评估病灶每次都在缩小。在经过了5次复查，也就是10个月的靶向治疗后，患者的病灶不再进一步的缩小，稳定了4个月。在第8次复查的时候，肺部病灶还是稳定，但肝脏出现了新的孤立转移病灶。这个时候的治疗选择比较让患者及医生纠结。

是否需要调整方案？

可能的后续治疗选择包括：

1、继续原方案治疗，同时行肝脏的射频消融，消融的同时获得病理，行二代测序以指导后续治疗；

2、继续原方案治疗，请放疗科会诊行肝转移瘤的局部放疗；

3、调整为新一代的靶向药物；

4、调整为化疗；

5、其它替代治疗。这个患者按照疗效的评估标准属于疾病进展，后续可以调整治疗方案。但该患者的主要病灶控制较好，出现孤立转移，进行了孤立转移病灶的局部处理，继续原方案治疗，再次使疾病得到控制。

其它的例子还包括疾病的缓慢进展，例如肺内多发的转移瘤每次复查都是较前饱满，但没有新的病灶出现，同时肿瘤标志物升高，患者没有不适症状，生活如常。此时，也是可以继续原方案治疗。这也属于控制的范畴。为什么会出现上述这些情况？主要是与肿瘤的异质性有关。人们针对肿瘤的治疗过程，也是肿瘤细胞逃避打击的过程。使用一个药物后，对于该药物敏感的肿瘤细胞被杀死了，但对于该药不敏感的细胞会逐渐长出来，有的时候是表现为局部病灶的增大。这个时候，使用另一种手段，例如局部治疗手段，可以很好的控制这些局部生长的对于前一个药物耐药的病灶。

关于肿瘤标志物的升高，是最让患者及医生纠结的事了。会在以后的篇章肿瘤讨论。

总之，在确诊转移性肺癌之后，需要进行全面的基线检查，以了解肺癌的病理类型、分子病理结果、疾病的累及范围、患者的一般状况、可以选择的治疗手段、耐药后的治疗、不良反应的处理等都属于疾病全程管理的范畴。最终的目的是使患者罹患疾病后在保持好的生活质量的前提下尽可能长的延长患者的生存时间。