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陈功教授带你一文览尽ASCO 肠癌新进展

2016年12月01日

编译：月下荷花

来源：肿瘤资讯

每年的ASCO大会是肿瘤学界的一次盛会，很多里程碑式的研究或是引领一个时代的创新治疗在这个平台上首次展示自己的魅力。陈功教授是国内结直肠癌诊疗领域的青年一代领军人物，肿瘤资讯在ASCO大会期间采访了陈教授，陈教授将本届大会上有关肠癌的内容分为3大专场，进行了详细梳理，与大家分享。

陈功

教授

中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任
中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员
全国胃肠道间质瘤专家组成员
美国临床肿瘤学会会员
欧洲肿瘤学会会员

ASCO年会结直肠癌领域传递的信息应从二个方面看，一方面是自由投稿，大会选择出自由投稿中的重要内容做壁报讨论与口头报告交流；另一个方面是继续教育，由学会向全体专业人士传递基本行业规范或治疗进展与热点，帮助医师规范日常临床实践，保证所有患者在同一模式下治疗疾病。通过这两部分内容的学习，达到更新进展及规范临床实践的目的，同时展望行业未来发展方向。

ASCO结直肠癌继续教育专场

肠癌的遗传与基因检测

肠癌是遗传性比较强的一类疾病，随着二代测序的可及，肠癌遗传筛查和检测具实践意义。今年ASCO年会很多专场都是关于肠癌的遗传问题，尤其是林奇综合征几乎是全维度继续教育。

基因检测不但能提供遗传背景信息，还能提供精准医学信息，发现新的治疗靶点。例如年会上的“篮子试验”与“伞试验”，为晚期结直肠癌治疗勾画出美好的未来；美国NCI正在开展的一项研究中，所有患者一线FOLFOX+安维汀诱导化疗4-6个月，若病情缓解或稳定，根据测序结果选择下一步治疗，RAS和BRAF双野生的左半肠癌给予EGFR单抗维持治疗， BRAF突变者给予EGFR单抗+BRAF抑制剂维持治疗，此外还有针对PI3K和Her2的维持治疗。这种治疗对一部分患者很有帮助，是精准治疗的一种体现形式。

肠癌个体化诊疗

肠癌个体化诊疗是精准医学在临床实践中的体现，包括三个方面：肠癌的精准筛查，通常规定≥50岁人群进行筛查，精准筛查如何进行呢？以往是根据家族史，现在则可以根据基因检测明确肿瘤是否具有遗传性，有遗传性者应重点筛查；肠癌的精准化学预防，阿司匹林能在一定程度上预防肠癌的发生，根据前期研究，对某些突变基因携带者的效果甚好，因此通过基因检测也可实现精准化学预防；肠癌按照危险度治疗，在辅助化疗方面尤为突出，2017年IDEA研究表明低危患者3个月术后辅助治疗足矣，高危患者则可能要6个月，IDEA研究更多是借助临床指标区分高危和低危，未来还可以借助分子指标、基因评分等进一步分层治疗。

晚期肠癌寡转移的局部治疗

以肝转移为代表的晚期肠癌，通过手术切除转移灶，达到无瘤状态，延长生存已是勿庸置疑。随着局部治疗手段的丰富及寡转移概念的提出，在全身有效化疗保障下，使转移病灶局限化后，通过局部治疗，包括手术、消融和立体放疗进一步毁损肿瘤，使寡转移肠癌亦可达无瘤状态，结果让人鼓舞。

ASCO结直肠癌自由投稿专场

自由投稿汇聚了每年肠癌研究的新进展和重大突破，例如2013年的FIRE3，比较西妥昔单抗与安维汀，2014年CALGB80405对FIRE3研究的进一步深化，2015年迎来MSI-H肠癌患者免疫治疗的春天，2016年的左右半肠癌差别及2017年IDEA研究中按风险进行肠癌辅助治疗更是引起巨大轰动，并改变了临床实践。2018年ASCO肠癌内容与往年相比，乏善可陈，缺少引领治疗发展的研究，但口头报告中讨论的几个主题还是值得揣摩的。

ASCO结直肠癌口头报告专场

局部进展期直肠癌的围手术期治疗

欧洲PETACC-6研究、中国FOWARC研究及韩国ADORE研究，均为旧研究的数据更新，3个研究都是关于直肠癌围手术期加用奥沙利铂能否进一步改善疗效，其中PETACC-6和FOWARC研究主要是明确术前新辅助治疗加用奥沙利铂是否可进一步提高疗效，PETACC-6研究结果表明术前同步放化疗加用奥沙利铂，不改善生存，pCR率改善也不显著。但发现一有趣现象，即德国之外欧洲国家患者加用奥沙利铂有获益，究竟什么原因引起这种现象值得分析。中国FOWARC研究也得出了阴性结论，即pCR率明显增加，降期率和切除率也比较好，但3年DFS与OS无差异，局部复发率无差异。从现有的两项阴性结果研究看，术前使用奥沙利铂总体价值不大，不能延长生存。不过换一个角度思考，加用奥沙利铂后pCR率有不同程度提高，若术前新辅助治疗目的是不手术、保全肛门功能，那奥沙利铂的作用值得考虑。

韩国ADORE研究是关于术后辅助化疗中加用奥沙利铂是否改善疗效，结果表明术后辅助化疗加用奥沙利铂可以提高3年和5年DFS与OS，尤其是III期肠癌更突出。综上所述，奥沙利铂在局部进展期直肠癌的术前应用可能还有争议，但术后辅助化疗应用可以改善生存。未来研究重点可能会着重于TNT模式中加用奥沙利铂，是否可进一步改善疗效。

HIPEC

一直以来认为细胞减灭联合腹腔热灌注对腹膜癌有益，但缺少随机对照研究。今年的PRODIGE7研究就是拟明确奥沙利铂腹腔热灌注治疗结直肠癌、腹膜癌转移是否可改善疗效。研究纳入300余病例，腹膜转移指数PCI＜25，接受奥沙利铂±安维汀全身化疗，R0手术或比较满意的减灭术，一组加用含奥沙利铂的HIPEC，一组单纯全身治疗，结果加用HIPEC无更多获益，且增加60天严重并发症。这项研究虽然是阴性结果，但就此得出所有腹膜转移癌患者均不可从HIPEC获益的结论尚早。但结果表明并不是所有患者都能从HIPEC获益，在这类疾病中，也许满意的细胞减灭术和有效的全身化疗，才是生存获益的决定性因素。

EGFR单抗治疗

法国的VALENTINO研究是一项非劣效研究，比较帕尼单抗单药维持治疗与帕尼单抗+5-FU维持治疗，结果显示帕尼单抗+5-FU维持治疗优于帕尼单抗单药。这个结果并不意外，以往已明确显示，完全停止治疗的结果差于持续治疗，因此采取折中的维持治疗，且维持治疗强度越大，效果越好。既往安维汀维持治疗也显示，单用安维汀维持治疗优于观察，安维汀+5-FU联合维持治疗优于单纯安维汀维持治疗，因此目前安维汀+5-FU联合维持治疗已成为标准维持治疗。然而帕尼单抗联合氟脲嘧啶能否作为标准维持治疗，需要进一步评估获益、花费、毒性、耐受性。值得思考的是这些数据可否推广到西妥昔单抗，也许需要进一步研究明确。而在本次ASCO年会中，EGFR单抗应用的另外一个热点是进展后通过二次液体活检，为部分患者EGFR单抗“再引入”（re-challenge）提供指导依据，而且，来自意大利著名学者SORBRERO教授在点评结论中指出，相比较持续使用EGFR单抗（比如维持），以后会更倾向于使用“再引入”策略，来避免肿瘤细胞因为“选择压力”而出现的突变及耐药。

不同作用机制的抗血管生成药物

来自于欧洲的一项研究中，一线含安维汀治疗失败后，二线在伊立替康+西妥昔单抗基础上联合另外一种抗血管生成制剂雷莫芦单抗，它与安维汀抗血管生成的机制不同，可能无交叉耐药。结果证明伊立替康+西妥昔单抗+雷莫芦单抗疗效优于伊立替康+西妥昔单抗。以往安维汀+西妥昔单抗或安维汀+帕尼单抗的联合治疗均以失败告终，但这项研究表明也许不同作用机制的抗血管生成药物+抗EGFR治疗是一个方向。结合2018年的热门研究REVERCE，该研究中将瑞戈非尼提前至二线代替西妥昔单抗，疗效更优。结合REVERCE的启示，如果我再来设计E7208研究，设计为伊立替康+西妥昔单抗序贯雷莫芦单抗，对比反向治疗顺序雷莫芦单抗序贯伊立替康联合西妥昔单抗，那就更有意思了，可以进一步探索在RAS野生型mCRC治疗中抗EGFR与抗VEGF顺序问题。如何在晚期肠癌中将有限的几种靶向药物发挥至最大疗效，值得研究。

责任编辑：肿瘤资讯-贾老师

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