2024年CSCO指南会由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办，于4月26日在山东济南隆重召开。4月27日，最新版《CSCO 小细胞肺癌诊疗指南》在本次会议中正式发布，会议由吉林省肿瘤医院程颖教授、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授、福建省肿瘤医院黄诚教授担任主持，吉林省肿瘤医院李慧教授、吉林省肿瘤医院柳影教授、中国医学科学院肿瘤医院毕楠教授分别就2024 CSCO 小细胞肺癌诊疗指南更新部分进行解读。
2024 CSCO 小细胞肺癌诊疗指南——分子诊断
讲者：吉林省肿瘤医院李慧教授
分子标志物——SCLC精准治疗
在proGRP、NSE，血钠浓度、TMB等SCLC分子标志物方面，2024年CSCO指南推荐没有变化，但实现生物标志物指导下的SCLC精准治疗是迫切需要解决的临床和科学难题。2024年，中国研究者对SCLC蛋白质基因组学特征的研究在cell杂志发表，确定SCLC生物学特征和nmf亚型特异性治疗策略。这项研究揭示了中国SCLC患者多组学层面包括基因组层面、转录组层面、蛋白层面、蛋白磷酸化层面小细胞肺癌生物学特征，并确立了新的分型标准、各亚型药物敏感性。
单细胞转录组——新技术
中国学者采用scRNA-seq分析SCLC肿瘤异质性，首次在SCLC中开展原发肿瘤组织与配对邻近正常组织、复发组织的单细胞测序研究；从单细胞角度揭示了基因组CNV、分子亚型、基因特征的瘤内异质性，并发现基因层面和转录组层面的异质性与不良预后相关。
目前，SCLC仍缺乏有效临床转化的分子标志物；基于多组学测序的中国SCLC重磅研究提示，未来基于基因组、转录组、蛋白质组、磷酸化蛋白质组全面、综合、多维度考量可能是SCLC转化研究的新趋势和新方向；基于单细胞转录组测序技术揭示了中国SCLC原发肿瘤、转移灶等在肿瘤细胞、免疫微环境方面的瘤间及瘤内异质性，描绘了SCLC作为一种高度异质性的转录组水平基因全景图，提示能够深入、精准到不同组织，单一细胞种群的新技术可能是未来精准了解SCLC异质性并克服耐药，预测疗效的有效方法。
2024 CSCO 小细胞肺癌诊疗指南——内科部分
讲者：吉林省肿瘤医院柳影教授
替雷利珠单抗或安慰剂联合化疗一线治疗ES-SCLC的随机、双盲、安慰剂对照、多中心III期临床试验（RATIONALE-312）显示，替雷利珠单抗联合化疗组中位OS延长至15.5个月，2年OS率为33.2%，3年OS率达到25%；替雷利珠单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC各亚组OS显示一致获益；替雷利珠单抗联合化疗组中位PFS为4.8个月，确认的ORR为68.3%；替雷利珠单抗联合化疗整体耐受性良好，≥3级TRAE的发生分别为85.5%和86%，最常见的不良反应(≥10%)为血液系统毒性。因此，新增替雷利珠单抗+卡铂或顺铂+依托泊苷4周期后替雷利珠单抗维持治疗方案为III级推荐。特瑞普利单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌的疗效和安全性的随机、双盲、安慰剂对照的多中心III期研究（EXTENTORCH研究）显示，特瑞普利单抗联合化疗的中位PFS为5.8个月)，疾病进展或死亡风险降低33.3%；特瑞普利单抗联合化疗的中位OS为14.6个月)，降低死亡风险20.2%；特瑞普利单抗联合化疗组未发现新的安全性信号。因此，新增特瑞普利单抗+卡铂或顺铂+依托泊苷4-6周期后特瑞普利单抗维持治疗方案为III级推荐。
对比贝莫苏拜单抗(Benmelstobart,抗PD-L1单抗)+安罗替尼+EC、安慰剂+安罗替尼+EC和安慰剂+安慰剂+EC一线治疗ES-SCLC的疗效和安全性的随机、双盲、平行对照、全国多中心III期研究（ETER701研究）显示，中位随访14.0个月，贝莫苏拜单抗+安罗替尼+EC组的mPFS为6.9个月，mOS为19.3个月，ORR为81.3%。相较于单纯化疗，贝莫苏拜单抗联合安罗替尼及化疗一线治疗ES-SCLC展现出卓越的临床获益，刷新目前史上最长的mPFS及mOS记录，安全性整体可耐受，是2023年SCLC新药研究领域最耀眼的突破。这项研究提示在打压肿瘤细胞的同时，重塑肿瘤细胞赖以生存的微环境，可以进一步延长患者的生存期。因为该疗法尚未获批适应症，故在注释部分中进行了重点阐述。
ES-SCLC新增注释，CAPSTONE-1研究3年OS结果显示，阿得贝利单抗联合化疗3年OS率达到了21.1%，较对照组提升了1倍以上，让1/5的患者生存期超过了3年；IMpower133的扩展研究(IMbrellaA)结果显示，纳入了在IMpower133研究结束时继续接受阿替利珠单抗治疗或在IMpower133研究中停用阿替利珠单抗且处于生存期随访的18例患者，经过中位59.4个月的随访，阿替利珠单抗联合化疗5年的OS率达到12%；ORINETAL研究结果显示，中位PFS达到6.3个月，中位OS达到14.8个月，12个月OS率达到60.8%，24个月OS率达到26.2%，为度伐利尤单抗联合化疗一线治疗中国广泛期SCLC提供了可靠的真实世界证据支持。
复发SCLC注释更新，LUPER研究 (芦比替丁联合帕博利珠单抗治疗复发SCLC的I/II期研究)、2SMALL研究(芦比替丁联合阿替利珠单抗二线治疗ES-SCLC的I/II期研究)、DeLLphi-301研究(Tarlatamab治疗复发小细胞肺癌的2期研究)结果、1/2期DS7300-A-J101研究结果、靶向PD-L1/VEGF-A双特异性抗体PM8002联合紫杉醇治疗复发SCLC的2期研究结果、BTLA抑制剂Tifcemalimab联合特瑞普利单抗I/II期研究结果。
ES-SCLC一线治疗更新，曲拉西利或G-CSF(含铂化疗±免疫检查点抑制剂前预防应用)由II级推荐，2A类修改为I级推荐,1A类；复发SCLC二线治疗更新，曲拉西利由2A类证据修改为1A类证据。
“度伐利尤单抗联合曲美木单抗”作为“远处转移性支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤(典型类癌和不典型类癌)”后线治疗的III级推荐。
2024 CSCO 小细胞肺癌诊疗指南——放疗部分
讲者：中国医学科学院肿瘤医院毕楠教授
局限期SCLC初始治疗
注释新增，近期随机对照II期研究和回顾性研究显示，如果可以安全地给予更高剂量（60Gy40次，1天两次；65 Gy/26F 1天一次；或肿瘤同步加量至54Gy/30次，1天两次），可能改善OS或PFS。一项中国III期随机对照临床研究（NCT 03214003）对比了高剂量（54Gy/30f/BID）和标准剂量（45Gy/301/BID）两种超分割方案，初步结果显示高剂量超分割方案可延长OS和PFS，正式结果尚未公布。
广泛期SCLC一线治疗
在胸部放疗II级推荐（2A）的注释中标明，化疗后有效的胸部巩固放疗可改善OS。目前，一线化疗+免疫治疗是广泛期SCLC的标准方案，如何联合放疗以及优化放疗剂量，有待深入研究与探索。
一项I期试验探索含铂化疗后胸部放疗45Gy/15次同步不同剂量帕博利珠单抗巩固维持治疗，结果显示联合治疗方案的安全性支持进一步研究。
另一项1/2期研究采用含铂化疗后胸部放疗30Gy/10次两周后序贯纳武利尤单抗和伊匹木单抗巩固维持，毒性与已知不良事件一致，尽管研究方案未显著改善PFS，但发现肿瘤病灶中存在淋巴细胞浸润和迁移的患者最有可能改善愈后。
进一步2期临床实验（TREASURE）结果表明，标准一线阿替利珠单抗加EC化疗后达到缓解或稳定治疗后续贯胸部放疗30Gy/10次同步并维持阿替利珠单抗，因毒性明显增加而终止实验。
然而在另一项相似的二期研究，标准一线阿德贝利单抗加EP/EC方案，后续贯胸部放疗≥30Gy/10次或≥50Gy/25次同期维持阿德贝利单抗，治疗毒性可接受，ORR为74.5%，中位PFS为7个月。
最近一项低剂量胸部放疗15Gy/5次同步一线阿替利珠单抗加EP/EC方案阿替利珠单抗维持治疗的2期临床试验(MATCH)显示，良好的安全性和近期疗效，中位PFS为6.9个月，12个月OS为71.9%，MST尚未达到。
放射并发症处理
在RTOG分级为2级（持续咳嗽需要麻醉性镇咳药/轻度活动时呼吸困难，但无静息时呼吸困难）的放射性肺损伤的I级推荐中，新增“布地奈德鼻喷雾剂”。
在RTOG分级为1级（轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食）的放射性食管炎的I级推荐中，新增“体位指导，黏膜表面保护剂如蒙脱石散重组人表皮生长因子和硫糖铝混悬液等”。
在RTOG分级为2级（中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮）、3级（重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%，需鼻胃饲或静脉输液补充营养）、4级（完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘道形成）的放射性食管炎的I级推荐中，新增“配合口服镇痛药物，抑制胃酸分泌对食管黏膜的损伤”。
在RTOG分级为2级（中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮）、3级（重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%，需鼻胃饲或静脉输液补充营养）的放射性食管炎的II级推荐中，新增“食管镜”。
放射性食管炎新增注释，放射性食管炎的治疗分为急性放射性食管炎（ARE）和慢性放射性食管炎（LRE）的治疗。ARE的治疗包括一般处理：清淡软食或半流食，进食后保持坐位或半卧位1-2h及营养支持治疗(如ONS)。药物治疗中利多卡因具有一定抗炎杀菌作用，能减轻局部疼痛；庆大霉素等抗生素可抑制炎症，减轻水肿，糖皮质激素可抑制炎症介质释放，促进受损组织修复；质子泵抑制剂等抑酸药物能抑制胃酸分泌，减轻对食管黏膜的损伤。食管黏膜表面保护剂能以胶体形式在溃疡面形成薄膜覆盖，抵御胃酸侵袭，促进溃疡愈合。某些细胞因子如GM-CSF对于ARE具有潜在的促进黏膜愈合作用，而LRE的药物治疗的临床证据不足，非药物治疗包括食管狭窄可行食管扩张术，食管穿孔及瘘道形成可行食管支架植入术。
在RTOG分级为4级（溃疡，出血及坏死）的放射性皮肤损伤中，新增“4级放射性皮炎罕见，出现全层皮肤坏死和溃疡的患者应视情况中止放疗，并由包括放疗科、创伤科、皮肤科医护人员组成多学科团队提供综合治疗，治疗方法包括外科清创、全厚皮片移植、肌皮瓣或带蒂皮瓣移植。对于已感染或有风险伤口，应考虑外用或全身性使用抗生素”。
排版编辑：肿瘤资讯-Bear
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